Doença meningocócica e Meningite

Doença meningocócica

Terezinha Marta P.P. Castiñeiras, Luciana G. F. Pedro & Fernando S. V. Martins

A doença meningocócica é uma infecção bacteriana aguda, rapidamente fatal, causada pela Neisseria meningitidis. Esta bactéria pode causar inflamação nas membranas que revestem o sistema nervoso central (meningite) e infecção generalizada (meningococcemia). Existem 13 sorogrupos identificados de N. meningitidis, porém os que mais freqüentemente causam doença são o A, o B, o C, o Y e o W135.

Estima-se a ocorrência de pelo menos 500 mil casos de doença meningocócica por ano no mundo, com cerca de 50 mil óbitos. É uma doença de evolução rápida e com alta letalidade, que varia de 7 até 70%. Mesmo em países com assistência médica adequada, a meningococcemia pode ter uma letalidade de até 40%. Geralmente acomete crianças e adultos jovens, mas em situações epidêmicas, a doença pode atingir pessoas de todas as faixas etárias.

Transmissão

O ser humano é o único hospedeiro natural da N. meningitidis. Cerca de 10% dos adolescentes e adultos são portadores assintomáticos da bactéria na orofaringe ("garganta") e podem transmitir a bactéria, mesmo sem adoecer. A bactéria é transmitida de uma pessoa para outra pela secreção respiratória (gotículas de saliva, espirro, tosse). Geralmente, após a transmissão, a bactéria permanece na orofaringe do indivíduo receptor por curto período e acaba sendo eliminada pelos próprios mecanismos de defesa do organismo. Desta forma, a condição de portador assintomático tende a ser transitória, embora possa se estender por períodos prolongados de meses a até mais de um ano.

Em menos de 1% dos indivíduos infectados, contudo, a bactéria consegue penetrar na mucosa respiratória e atinge a corrente sanguínea levando ao aparecimento da doença meningocócica. A invasão geralmente ocorre nos primeiros cinco dias após o contágio. Os fatores que determinam o aparecimento de doença invasiva ainda não são totalmente esclarecidos.

Distribuição geográfica e riscos

A doença meningocócica tem distribuição global, podendo ocorrer surtos ocasionais e epidemias em qualquer país do mundo. A África é a região com maior número de casos no mundo, principalmente na região semi-árida sub-Saariana, conhecida como “cinturão da meningite” que se estende do Senegal até a Etiópia, afetando cerca de 15 países. Nesta região, a doença meningocócica representa uma ameaça há, pelo menos, 100 anos com epidemias recorrentes a cada 8 a 12 anos, freqüentemente resultando em uma taxa de ataque 500 a 1000 vezes maior do que a de uma população em país desenvolvido.

As alterações climáticas influenciam a dinâmica da transmissão da doença meningocócica e as epidemias são mais freqüentes durante o inverno nas regiões temperadas e nas estações secas em regiões tropicais. Além disso, entre os sorogrupos a capacidade potencial de provocar epidemias é diferenciada. Os sorogrupos A e C têm a maior taxa de ataque, podendo chegar até 500 casos em cada 100 000 habitantes. Historicamente, o sorogrupo A foi o responsável pelas maiores epidemias e ainda atualmente provoca epidemias recorrentes no “cinturão da meningite” principalmente de novembro a junho, com redução do número de casos com o início da estação chuvosa. O sorogrupo B ocorre de forma endêmica em todos os continentes, inclusive nos países desenvolvidos, porém a taxa de ataque, durante uma epidemia, não ultrapassa 100 casos por 100000 habitantes.

A doença meningocócica pode ocorrer em pessoas de qualquer faixa etária, porém é mais comum em crianças até cinco anos e mais rara em idosos. Em geral, a incidência da doença é maior em países em desenvolvimento, especialmente em áreas com grandes aglomerados populacionais. A história de infecção recente pelo vírus influenza (gripe) e o tabagismo aumentam a chance de infecção meningocócica. Além disso, algumas pessoas por condições de doenças de base têm um maior risco de desenvolver a doença, como as submetidas à retirada cirúrgica do baço (esplenectomizados), ou as portadoras de disfunção do baço (asplenia funcional da anemia falciforme, da talassemia), ou aquelas com deficiências de imunoglobulinas e do complemento.

 

Cerca de 90% dos casos de doença meningocócica relatados no mundo são causados pelos sorogrupos A, B e C. Os sorogrupos B e C são responsáveis pela maioria dos casos na Europa e no Continente Americano e os sorogrupos A e C predominam na Ásia e África. A incidência do sorogrupo Y tem apresentado aumento significativo em alguns países, como em Israel, Suécia e Estados Unidos. O sorogrupo W-135 era uma causa rara de doença meningocócica, até que em 2000 foi descrito o primeiro surto causado por esse sorogrupo em peregrinos para Meca durante o Hajj (peregrinação islâmica anual). Nesse período, foram diagnosticados 241 casos de doença meningocócica (sorogrupo W135) na Arábia Saudita e 90 casos em viajantes (e em contactantes) após o retorno a 16 diferentes países de origem (Reino Unido, Bélgica, Estados Unidos, França, Marrocos, Kuait, Arábia Saudita, Oman, Indonésia, Singapura, Dinamarca, Finlândia, Suécia, Noruega, Alemanha e Holanda). O Hajj atrai mais de dois milhões de mulçumanos do mundo todo, formando um grande aglomerado populacional o que facilita a disseminação de doenças transmitidas por via respiratória, como a doença meningocócica. Em 2002, o sorogrupo W-135 foi introduzido na África, afetando cerca de 13 mil pessoas em Burkina Faso, com 1500 mortes.

No Brasil, a doença é endêmica com casos esporádicos durante todo o ano, principalmente no inverno, com surtos e epidemias ocasionais. As maiores epidemias registradas no país ocorreram na década de 70 e foram determinadas pelos sorogrupos A e C. Ao longo da década de 80, o sorogrupo B passou a ser o mais freqüente, com epidemia em 1988. Nos últimos 20 anos foram notificados, no Brasil, cerca de 80 mil casos, a maioria causada pelo sorogrupo B. O sorogrupo C aparece como o segundo mais freqüente, tendo sido responsável por alguns surtos, inclusive motivando vacinação em massa de crianças e adultos, como ocorreu em 1995. Em tazão disto, passados quase dez anos, com o aumento da população susceptível (pessoas nunca vacinadas e as que perderam a imunidade conferida pela vacina), o sorogrupo C volta a ser uma preocupação particularmente nos grande aglomerados urbanos como o Rio de Janeiro.

Tabela 1 - Doença meningocócica no Brasil: 1996 – 2005
                  Casos confirmados por local de ocorrência

Região	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005*	Total
Norte	358	240	295	393	270	318	285	263	248	145	2.815
Nordeste	1.415	1.356	1.297	1.066	1.270	1.058	900	725	718	568	10.373
Sudeste	4.198	3.401	3.163	2.586	2.530	2.040	1.873	1.662	2.007	1.773	25.233
Sul	1.074	998	958	922	720	643	675	597	562	355	7.504
Centro-Oeste	276	330	348	268	229	169	139	128	131	140	2.158
Total	7.321	6.325	6.061	5.235	5.019	4.228	3.872	3.375	3.666	2.981	48.083

* dados sujeitos à revisão.
Fonte: Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde, 2006.

Os fatores relacionados ao risco de adoecer não estão totalmente esclarecidos, contudo o contato próximo (Tabela 2) com pessoas infectadas é um fator de risco importante para o aparecimento de casos secundários. Estima-se que o risco de adoecimento entre os contactantes próximos é maior que o existente na população em geral, chegando a ser até 1000 vezes maior em pessoas que dividem o domicílio com o doente, o que justifica a adoção de medidas preventivas específicas direcionadas a este grupo.

Tabela 2 - Definição de contactante próximo

Pessoas que residem no mesmo domicílio do doente Indivíduos que compartilharam o dormitório com o doente nos últimos sete dias Contactantes de creche e jardim de infância (professoras e crianças) que dividem a mesma sala  Todas as pessoas que tiveram contato com a saliva do doente nos últimos sete dias (beijar, compartilhar alimentos e bebidas, grupo de crianças que brincam juntas, dividir a mesma escova de dentes). Profissionais da área da saúde que realizaram procedimentos (entubação orotraqueal, exame de fundo do olho, passagem de cateter nasogástrico) sem utilização de material de proteção adequado (máscara cirúrgica e luvas).

O risco exato da doença para viajantes é desconhecido. A incidência por mês de estada em países hiperendêmicos é estimada em 0,4 por 1000000 viajantes, porém as aglomerações populacionais tendem a aumentar a probabilidade de transmissão e, nas peregrinações à Meca, esta proporção pode chegar a 2000 por 1000000.

Medidas de proteção individual

De todas as doenças infecciosas, a doença meningocócica é uma das que causa maior impacto na população, pelo seu potencial de acometer de forma rápida e fulminante pessoas previamente saudáveis, na sua maioria crianças, e pelo risco de desencadear epidemias. A falta de informação adequada associada ao sensacionalismo oportunista colaboram para aumentar o pânico da população e não contribuem para o controle efetivo da doença. Algumas medidas, adotadas com alguma freqüência por motivos não muito claros, como fechamento de escolas e emergências, desinfecção de ambulâncias, são tecnicamente inadequadas, pois a bactéria não sobrevive no ambiente. Além disto são totalmente ineficazes para evitar ou controlar epidemias de doença meningocócica e, claramente, causam transtornos e prejuízos inclusive ao próprio atendimento médico à população.

 

O risco de doença meningocócica é mais significativo apenas para pessoas que tiveram contato muito próximo com uma pessoa infectada (portadora assintomática ou doente). Quando se detecta um novo caso (doente), admite-se que entre seus contactantes próximos, possam existir um ou mais portadores assintomáticos e, eventualmente, um outro indivíduo susceptível, que à semelhança do doente já identificado, possa adoecer gravemente (“vítima potencial”). A prevenção imediata da ocorrência de novos casos é feita através do tratamento profilático com antibióticos (quimioprofilaxia) de todos os contactantes próximos do indivíduo doente (Tabela 2), visando a eliminação da bactéria da nasofaringe dos portadores.

 

A definição de contactantes próximos pode ser variável de um país para outro e a identificação desses indivíduos, em geral, não é tarefa fácil e depende de uma investigação epidemiológica adequada. Não é incomum que todos os conhecidos de um indivíduo com doença meningocócica se julguem contactantes próximos e desejem receber quimioprofilaxia. Porém, a utilização da quimioprofilaxia em massa além de não ter impacto no controle da doença, não é isenta de riscos, pois os antibióticos utilizados para a profilaxia podem, eventualmente, estar associados com efeitos colaterais ou induzir o aparecimento de cepas bacterianas resistentes.

A quimioprofilaxia, quando indicada, deve ser iniciada o mais precocemente possível, de preferência nas primeiras 24 horas, pois a chance de um indivíduo evoluir com doença invasiva é maior nos primeiros cinco dias após a infecção. A eficácia da quimioprofilaxia, quando feita adequadamente, é de 90 – 95%. Portanto, mesmo os contactantes que receberam a quimioprofilaxia podem vir a adoecer e devem estar alerta para o aparecimento dos primeiros sintomas, pois o retardo no início do tratamento implica em maior letalidade.

Mesmo durante epidemias ou surtos, a quimioprofilaxia é recomendada apenas para os contactantes próximos. Nessa situação, deve ser considerada a utilização da vacina como medida profilática. Cabe aos serviços de vigilância epidemiológica, a identificação precoce de surtos e epidemias e a definição da população alvo para a vacinação.

A maioria das vacinas disponíveis contra a doença meningocócica é constituída por antígenos polissacarídicos da cápsula da bactéria e confere proteção por tempo limitado (cerca de três anos) e exclusivamente para os sorogrupos contidos na vacina, com reduzida eficácia em crianças de baixa idade (particularmente abaixo de 2 anos). As mais freqüentemente empregadas são a vacina bivalente (A+C), a tetravalente (A+C+Y+W135) e, no caso de menores de 2 anos, a monovalente A. Para a meningite meningocócica B nenhuma vacina desenvolvida até então (inclusive a "cubana") mostrou-se eficaz de forma inequívoca. Mais recentemente foi desenvolvida uma vacina conjugada para a meningite meningocócica C, com elevada eficácia, proteção prolongada (possivelmente por toda a vida) e boa resposta em menores de um ano. Alguns países desenvolvidos, como a Inglaterra, já adotaram esta vacina de forma rotineira no calendário vacinal infantil.

No Brasil, as vacinas antimeningocócicas estão disponíveis na Rede Pública apenas em situações de surtos e epidemias. A vacina conjugada C está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) exclusivamente para pessoas a partir dos 2 meses de idade e que tenham doenças ou condições de base que impliquem em um maior risco de doença meningocócica (asplenia congênita ou adquirida, esplenectomia, deficiências de complemento, anemia falciforme e talassemia). A solicitação deve ser feita pelo médico através de uma Ficha de Encaminhamento. Na rede privada, podem ser encontradas as vacinas bivalente A+C e a conjugada C.

Os viajantes que se dirigem para áreas hiperendêmicas de doença meningocócica, como o “cinturão da meningite na África”, devem ser vacinados, de preferência, com a vacina tetravalente (A+C+Y+W135) pelo menos 14 dias antes de viajar. Em 2002, o governo da Arábia Saudita passou a exigir a vacina antimeningocócica tetravalente, para concessão de vistos para os peregrinos que se dirigem à Meca durante o Hajj.

 
Manifestações

A doença meningocócica tem início abrupto e evolução rápida, podendo levar ao óbito em menos de 24 a 48 horas. As manifestações iniciais da meningite são febre alta, prostração, dor de cabeça, vômitos, aparecimento na pele de pequenas manchas violáceas (petéquias) que inicialmente são semelhantes às picadas de mosquitos mas que rapidamente aumentam de número e de tamanho, dor e dificuldade na movimentação do pescoço (rigidez de nuca). Em crianças com menos de um ano de idade, as manifestações da meningite podem ser mais inespecíficas como febre, irritação, choro constante e abaulamento da fontanela (“moleira”) sem rigidez de nuca. Se não for rapidamente tratada com antibióticos, a doença pode evoluir com confusão mental e coma. A meningococcemia é a forma mais grave de apresentação da infecção pela N. meningitidis e as manifestações iniciais são semelhantes às da meningite, excluindo-se a rigidez de nuca. O risco maior da doença meningocócica é a evolução rápida para o choque (diminuição acentuada da pressão arterial), o que resulta em funcionamento inadequado de órgãos vitais (como os rins, coração e pulmão) e morte. Cerca de 15 a 20% dos casos apresentam meningococcemia sem meningite, que tem letalidade próxima de 70% em países em desenvolvimento.

Doença meningocócica: petéquias

Petéquias em antebraço esquerdo, semelhantes a picadas de mosquito

Foto: Luciana G. F. Pedro, 2004.

A doença meningocócica pode ser confundida com outras doenças infecciosas como, por exemplo, o dengue grave (“hemorrágico”), embora a diferenciação seja simples. A pessoa com dengue pode ficar grave quando a febre começa a desaparecer, o que geralmente acontece depois do terceiro dia de doença, enquanto na doença meningocócica os sinais de gravidade aparecem em menos de 24 a 48 horas. Além disto existem outros agentes infecciosos que podem causar meningite (outras bactérias, vírus, fungos, etc). Nesses casos, as manifestações clínicas podem ser semelhantes e a diferenciação depende da realização de exames complementares. Quando existe a suspeita de doença meningocócica, o início do tratamento deve ser imediato e não é possível aguardar os resultados. A letalidade da doença meningocócica, se não tratada precocemente com antibióticos adequados, é virtualmente de 100%.

O diagnóstico inicial de doença meningocócica é clínico (história + exame físico da pessoa), feito essencialmente por exclusão de outras doenças. A confirmação laboratorial definitiva do diagnóstico é usualmente feita através do isolamento em cultivo da Neisseria meningitidis a partir de amostras de sangue ou de líquido céfalo-raquidiano (obtido por punção lombar), o que requer um certo tempo (1 a 3 dias). Contudo, a demonstração direta da presença da bactéria em amostras de líquor ou raspado de lesão cutânea através da coloração pela técnica do Gram (exame simples e rápido) permite aumentar o grau de certeza do diagnóstico clínico.

A doença meningocócica é uma emergência médica. Nos casos suspeitos, a pessoa deverá ser levada rapidamente para unidade de saúde mais próxima para avaliação médica. Mesmo que não haja recursos para confirmação diagnóstica, é de responsabilidade da unidade que prestou o primeiro atendimento o início imediato do tratamento com antibiótico adequado e hidratação. Após o início do tratamento o doente poderá ser transferido para um hospital de referência, obrigatoriamente em ambulância com acompanhamento médico. O contato telefônico prévio com o hospital de referência é imprescindível para se certificar da disponibilidade de vaga, evitando assim o deslocamento desnecessário e arriscado de uma pessoa em estado potencialmente crítico.

Tratamento

Quando há suspeita clínica, o início do tratamento deve ser imediato e não deve aguardar resultados de exames. O tratamento é feito com antibióticos por via endovenosa e medidas de suporte (como hidratação). Cerca de 5 a 10% dos indivíduos evoluem para óbito apesar do tratamento. Das pessoas que sobrevivem, 9 a 11% ficam com algum tipo de seqüela permanente (surdez, paralisias, convulsões, amputação de extremidades). A administração de antibiótico profilático para os contactantes próximos dos indivíduos doentes deve ser feita rapidamente, pois reduz significativamente o aparecimento de casos secundários.

Crises psicogênicas ou pseudocrises: Só esclarecendo!

As crises psicogênicas ou pseudocrises são crises paroxísticas que assemelham-se a evento epiléptico em sua expressão apresentando extrema semelhança com crises epilepticas reais. Não é incomum pacientes estarem usando drogas anticonvulsivantes nestes casos sem necessidade. Sofrem os efeitos adversos das medicações desnecessariamente. Além da descrição da fenomenologia das crises, o video-EEG é uma das armas que utilizamos pra tentar fazer esta diferenciação entre crises reais e pseudocrises. Na maioria das vezes há transtorno psiquiatrico de  base sendo comum no sexo feminino a história de abuso sexual na infância.  A suspensão da medicação e o apoio psicoterapéutico é a base do tatamento de sucesso.

Miopatias

SÍNDROMES MIOTÔNICAS
São fenômenos próprios da fibra muscular, cuja característica principal é a dificuldade de relaxamento dos músculos esqueléticos após contração muscular, percussão, estimulação elétrica entre outros fenômenos.
A fraqueza muscular é um problema comum, mas, freqüentemente, tem significados diferentes para indivíduos diferentes. Para alguns, ela significa simplesmente cansaço ou esgotamento. No entanto, na fraqueza muscular verdadeira, um grande esforço não gera uma força normal. A fraqueza pode afetar todo o corpo ou ser limitada a um membro superior, a um membro inferior ou mesmo a uma mão ou um dedo. Embora a fraqueza possa ser decorrente de problemas musculares, tendinosos, ósseos ou articulares, ela é mais freqüentemente causada por problemas do sistema nervoso. Alguns casos de fraqueza sempre ocorrem após uma doença e, freqüentemente, ocorre em indivíduos idosos (sarcopenia).
Diagnóstico
Ao avaliar um indivíduo com fraqueza muscular, o médico busca indícios para identificar a causa do problema, tenta estabelecer exatamente quais músculos estão fracos e quantificar o grau dessa fraqueza. Os músculos são examinados de forma sistemática, começando geralmente pela face e o pescoço, continuando pelos membros superiores e, finalmente, os membros inferiores. Normalmente, o indivíduo deve ser capaz de manter os membros superiores estendidos durante alguns minutos sem que eles balancem ou tremam. A incapacidade de manter os braços nessa posição pode ser um sinal de fraqueza.
A força de grupos musculares contra resistência é avaliada através de ações de empurrar ou puxar enquanto o médico faz o mesmo na direção oposta. As provas funcionais podem fornecer informações sobre a fraqueza muscular. Para isso, o indivíduo deve realizar várias manobras enquanto o médico observa qualquer deficiência existente nos grupos musculares envolvidos.
Por exemplo, pode ser comprovada a capacidade do indivíduo de levantar-se de uma cadeira sem ajuda dos braços, de agachar-se e levantar-se da posição agachada, de manter-se sobre as pontas dos dedos dos pés ou dos calcanhares e de segurar um objeto com a mão. O médico procura indícios de perda de massa muscular (atrofia), a qual pode ser resultante da lesão do próprio músculo ou dos seus nervos.

Causas de Fraqueza Muscular

Problema Subjacente	Exemplo	Principais Conseqüências
Lesão cerebral	Acidente vascular cerebral ou tumor cerebral	Fraqueza ou paralisia do lado do corpo oposto à lesão cerebral. A articulação da linguagem, a deglutição, a personalidade e os processos do pensamento podem ser afetados
Lesão da medula espinhal	Traumatismo do pescoço ou das costas, tumores da medula espinhal, estreitamento (estenose) do canal espinhal, esclerose múltipla, mielite transversa, deficiência de vitamina B12	Fraqueza ou paralisia dos membros superiores e inferiores abaixo do nível da lesão, perda progressiva da sensibilidade abaixo do nível da lesão, dor nas costas. As funções intestinais, da bexiga e sexuais podem ser afetadas
Degeneração de nervos da medula espinhal	Esclerose lateral amiotrófica	Perda progressiva da massa e da força muscular, mas sem perda da sensibilidade
Lesão de raízes nervosas espinhais	Ruptura de disco intervertebral no pescoço ou na parte inferior da coluna vertebral	Dor no pescoço e fraqueza ou adormecimento de um membro superior, dor lombar com irradiação para um membro inferior (ciática) e fraqueza ou adormecimento do membro inferior
Lesão de um único nervo (mononeuropatia)	Neuropatia diabética, compressão local	Fraqueza ou paralisia dos músculos e perda da sensibilidade da área inervada pelo nervo lesado
Lesão de vários nervos (polineuropatia)	Diabetes, síndrome de Guillain- Barré, deficiência de folato, outras doenças metabólicas	Fraqueza ou paralisia dos músculos e perda da sensibilidade das áreas inervadas pelos nervos afetados
Doença da junção neuromuscular	Miastenia grave, intoxicação por curare, síndrome de Eaton-Lambert, envenenamento por inseticida	Paralisia ou fraqueza de muitos músculos
Doença muscular	Doença de Duchenne (distrofia muscular) Infecções ou distúrbios inflamatórios (miosite viral aguda, polimiosite)	Fraqueza muscular progressiva generalizada Músculos sensíveis ou dolorosos e fracos
Problemas psicológicos	Depressão, sintomas imaginários, histeria (reação de conversão), fibromialgia	Queixa de fraqueza generalizada, paralisia sem evidência de lesão nervosa

A atrofia muscular também pode ser causada por falta de uso (atrofia por desuso), como algumas vezes ocorre em decorrência do confinamento ao leito prolongado. O aumento da musculatura (hipertrofia) geralmente ocorre com exercícios como o levantamento de peso. Quando o indivíduo apresenta uma doença, a hipertrofia é decorrente de um músculo que trabalha mais para compensar a fraqueza de um outro. Os músculos também podem aumentar de volume quando o tecido muscular normal é substituído por tecido anormal, como ocorre na amiloidose e em determinados distúrbios musculares hereditários (p.ex., miotonia congênita).
Durante o exame físico, o médico, ao palpar os músculos, observa a sensibilidade e a textura. Normalmente, um músculo é firme, mas não é duro, e liso, sem protuberâncias. Também pode ser verificada a presença de movimentos anormais. Os espasmos musculares breves, finos e irregulares visíveis sob a pele (fasciculações) geralmente indicam uma doença dos nervos, embora, às vezes, eles também ocorram em indivíduos saudáveis (especialmente quando o indivíduo está nervoso ou ou sente frio) e, comumente, ocorrem nos músculos da panturrilha de indivíduos idosos.

Chegando à Raiz da Fraqueza Muscular

Problema nos Nervos	Problema nos Músculos
Os músculos podem atrofiar, mas podem ser mais fortes do que parecem	Os músculos podem estar mais fracos do que parecem
Ocorrência de pequenos espasmos musculares sob a pele	Ausência de pequenos espasmos musculares sob a pele
Os reflexos tornam-se inesperadamente diminuídos ou estão totalmente ausentes	Os reflexos podem estar presentes, apesar dos músculos estarem muito fracos
Pode haver ausência de sensibilidade em toda a área da fraqueza muscular	A sensibilidade (como ao tato e ao calor) encontra-se normal, mas os músculos podem doer à pressão

A incapacidade do músculo de relaxar (miotonia) comumente indica um problema muscular, mais que dos nervos. O exame neurológico minucioso auxilia na identificação de qualquer alteração da sensibilidade, da coordenação, dos movimentos motores finos e dos reflexos. Os estudos neurológicos (p.ex.,mensuração da condução nervosa) ajudam a determinar a normalidade do funcionamento da inervação dos músculos. O eletromiograma, exame no qual são registrados os impulsos elétricos provenientes dos músculos, ajuda a determinar se eles estão normais.
Se os músculos estiverem anormais, a eletromiografia ajuda a diferenciar entre uma anormalidade primária da inervação e uma anormalidade muscular primária. Se o problema for localizado no próprio músculo, o médico realiza uma biópsia muscular (coleta de um pequeno fragmento de músculo para exame microscópico). Os exames de sangue incluem a velocidade de hemossedimentação, que pode estar elevada se houver inflamação presente, e a dosagem da creatino cinase, uma enzima muscular normal que pode extravasar do músculo e passar para a corrente sangüínea quando existe uma lesão muscular.

Distrofia Muscular e Distúrbios Relacionados

As distrofias musculares são um grupo de distúrbios musculares hereditários que acarretam fraqueza muscular de gravidade variável. Outros distúrbios musculares hereditários incluem as miopatias miotônicas, as doenças de depósito de glicogênio e a paralisia periódica.

Distrofias Musculares de Duchenne e de Becker

As distrofias musculares de Duchenne e de Becker – as distrofias musculares mais comuns – são doenças que causam fraqueza dos músculos mais próximos do tronco. O defeito genético da distrofia muscular de Duchenne é diferente do da distrofia muscular de Becker, mas o gene afetado é o mesmo em ambas. O gene é recessivo e ligado ao cromossomo X. Mesmo quando uma mulher é portadora do gene defeituoso, ela não apresenta a doença porque o cromossomo X normal compensa a anomalia genética do outro cromossomo X. Por outro lado, qualquer homem que receba o cromossomo X defeituoso apresentará a doença. Os meninos com distrofia muscular de Duchenne apresentam uma falta quase total de uma proteína muscular essencial, a distrofina, a qual, acredita-se, é importante para a manutenção da estrutura das células musculares. A distrofia muscular de Duchenne afeta de 20 a 30 meninos em cada 100.000 nascimentos. Os meninos com a distrofia muscular de Beker produzem distrofina, mas a proteína é maior que o normal e não funciona adequadamente. A distrofia muscular de Becker afeta 3 em cada 100.000 meninos.

Sintomas

Normalmente, a distrofia muscular de Duchenne manifesta-se pela primeira vez em meninos com idade entre três e sete anos, sob a forma de uma fraqueza muscular na região pélvica ou em torno dessa região. Comumente, o indivíduo apresenta a seguir fraqueza da musculatura dos ombros, a qual torna-se progressivamente pior. À medida que os músculos enfraquecem, eles também aumentam de volume, mas o tecido muscular anormal não é forte. Em 90% dos meninos com distrofia muscular de Duchenne, o miocárdio também aumenta de volume e enfraquece, acarretando distúrbios do ritmo cardíaco, que são detectados no eletrocardiograma. Os meninos afetados pela distrofia muscular de Duchenne geralmente apresentam uma marcha vacilante, sofrem quedas freqüentes, apresentam dificuldade para subir escadas e levantar- se da posição sentada.
Os músculos dos membros superiores e inferiores podem apresentar contraturas em torno das articulações, impedindo a extensão completa dos cotovelos e dos joelhos. Algumas vezes, ocorre a formação de uma curvatura anormal na coluna vertebral (escoliose). Em torno dos 10 ou 12 anos de idade, a maioria das crianças com essa doença encontra- se confinada a uma cadeira de rodas. O aumento da fraqueza também as torna suscetíveis à pneumonia e a outras doenças, e a maioria morre por volta dos 20 anos de idade. Embora os sintomas sejam similares em ambos os tipos de distrofia, os meninos com a distrofia muscular de Becker apresentam uma doença menos grave. Os sintomas ocorrem pela primeira vez em torno dos 10 anos de idade. Aos 16 anos, pouquíssimos pacientes encontram-se confinados a uma cadeira de rodas e mais de 90% ainda permanecem vivos aos 20 anos de idade.

Diagnóstico

O médico suspeita de uma distrofia muscular quando um menino apresenta fraqueza e esta é progressiva. Uma enzima (creatinina cinase) sai das células musculares, aumentando acentuadamente a sua concentração no sangue. No entanto, concentrações elevadas de creatinina cinase não significam necessariamente que a criança apresenta uma distrofia muscular, uma vez que outras doenças musculares também podem causar aumento da concentração sérica dessa enzima. O médico costuma realizar uma biópsia muscular – na qual um pequeno fragmento do músculo é removido para ser submetido ao exame microscópico – para certificar-se do diagnóstico. Ao microscópio, o músculo comumente apresenta tecido morto e fibras musculares anormalmente grandes. Nos últimos estágios da distrofia muscular, o tecido adiposo e outros tecidos substituem o tecido muscular. A distrofia muscular de Duchenne é diagnosticada quando alguns exames especiais demonstram níveis extremamente baixos da proteína distrofina no músculo. Os exames que confirmam o diagnóstico consistem em estudos elétricos da função muscular (eletromiografia) e estudos da condução dos nervos.

Outras Distrofias Musculares

Várias formas muito menos comuns de distrofia muscular, todas hereditárias, também causam fraqueza muscular progressiva. A distrofia muscular de Landouzy-Dejerine é transmitida por um gene autossômico dominante; portanto, somente um gene anormal é responsável pela doença, que pode ser observada indistintamente em homens ou mulheres. A distrofia muscular de Landouzy-Dejerine normalmente se inicia entre os 7 e os 20 anos de idade. Os músculos faciais e os dos ombros sempre são afetados e, conseqüentemente, o indivíduo apresenta dificuldade para levantar os membros superiores, assobiar ou fechar os olhos. Alguns também apresentam fraqueza nas pernas, com conseqüente dificuldade de realizar a flexão dorsal dos pés ao nível do tornozelo, acarretando o pé caído.
A fraqueza da distrofia muscular de Landouzy-Dejerine raramente é grave e os indivíduos que a apresentam têm uma expectativa de vida normal. As distrofias musculares das cinturas escapular e pélvica causam fraqueza da musculatura pélvica (distrofia muscular de Leyden-Möbius) ou do ombro (distrofia muscular de Erb). Essas doenças hereditárias geralmente aparecem na vida adulta e, raramente, produzem fraqueza muscular grave. As miopatias mitocondriais são distúrbios musculares herdados quando genes defeituosos das mitocôndrias (produtoras de energia celular) passam através do citoplasma do óvulo da mãe. As mitocôndrias possuem seus próprios genes. Como os espermatozóides não contribuem com mitocôndrias durante a fertilização, todos os genes mitocondriais são provenientes da mãe. Portanto, essas doenças nunca podem ser herdadas do pai. Algumas vezes, esses distúrbios raros produzem uma fraqueza progressiva de apenas um grupo muscular como, por exemplo, dos músculos dos olhos (oftalmoplegia).

Miopatias Miotônicas

As miopatias miotônicas são um grupo de distúrbios hereditários caracterizados pela incapacidade dos músculos relaxarem geralmente após a contração, podendo acarretar fraqueza muscular, espasmos musculares e encurtamento dos músculos (contraturas). A distrofia miotônica (doença de Steinert) é um distúrbio autossômico dominante que afeta homens e mulheres. O distúrbio produz fraqueza e contratura muscular, especialmente nas mãos. A ptose palpebral (queda da pálpebra) também é comum. Os sintomas podem ocorrer em qualquer idade, variando de leves a graves. Os indivíduos com a forma mais grave da doença apresentam uma fraqueza muscular extrema e vários outros sintomas como, por exemplo, catarata, atrofia testicular, calvície prematura, arritmias cardíacas (batimentos cardíacos irregulares), diabetes e retardo mental.
Esses indivíduos normalmente morrem em torno dos 50 anos. A miotonia congênita (doença de Thomsen) é um distúrbio autossômico dominante raro que afeta homens e mulheres. Habitualmente, os sintomas começam na infância. As mãos, as pernas e as pálpebras tornam-se muito rígidas devido ao fato de os músculos serem incapazes de relaxar. No entanto, a fraqueza muscular geralmente é mínima. O diagnóstico é estabelecido baseandose nas características físicas da criança, na incapacidade de relaxar a pegada da mão rapidamente e na contração prolongada após o médico percutir um músculo. É necessária a realização de uma eletromiografia para confirmar o diagnóstico. A doença de Thomsen é tratada com a fenitoína, a quinina, a procainamida ou a nifedipina para aliviar a rigidez e as câimbras musculares. No entanto, esses medicamentos apresentam efeitos colaterais indesejáveis. O exercício regular pode ser benéfico. Os indivíduos com doença de Thomsen apresentam uma expectativa de vida normal.

Doenças de Depósito de Glicogênio

As doenças de depósito de glicogênio são um grupo de distúrbios hereditários autossômicos recessivos, caracterizados pelo acúmulo anormal de glicogênio (um amido) nos músculos porque estes não conseguem metabolizar os açúcares normalmente. A forma mais grave é a doença de Pompe, que se manifesta no primeiro ano de vida. O glicogênio acumula-se no fígado, nos músculos, nos nervos e no coração, impedindo o seu funcionamento adequado. A língua, o coração e o fígado aumentam de tamanho. As crianças com doença de Pompe apresentam uma musculatura flácida quando lactentes e tornam-se progressivamente mais fracas. Elas apresentam dificuldade de deglutição e respiração. A doença de Pompe não tem cura. A maioria dos lactentes com a doença morre até os 2 anos de idade. Crianças maiores e adultos podem apresentar formas menos graves da doença, que causam fraqueza de membros superiores e inferiores e reduzem a capacidade de respirar profundamente.
Os indivíduos com outras formas de doença de depósito de glicogênio apresentam câimbras dolorosas e fraqueza muscular, geralmente após a realização de exercícios. Esses sintomas podem variar de muito discretos até graves. A não realização de exercícios permite que os sintomas desapareçam. A lesão muscular produz a liberação da proteína mioglobina para o interior da corrente sangüínea. Como a mioglobina é excretada na urina, um exame de urina pode detectar a sua presença e auxiliar no estabelecimento do diagnóstico de uma doença de depósito de glicogênio. A mioglobina pode lesar os rins. A limitação do exercício reduz a concentração de mioglobina. A ingestão de uma grande quantidade de água, especialmente depois de um esforço intenso, pode diluir a concentração de mioglobina. Quando esta encontra-se elevada, o médico pode prescrever diuréticos para evitar a ocorrência de lesão renal. Um transplante de fígado pode ajudar os indivíduos com outras doenças de acúmulo de glicogênio que não a doença de Pompe.

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Paralisia Periódica

A paralisia periódica descreve um grupo de distúrbios hereditários autossômicos dominantes raros e relacionados, os quais causam episódios súbitos de fraqueza e paralisia. Durante um episódio de paralisia periódica, os músculos não respondem aos impulsos nervosos normais nem à estimulação artificial com o auxílio de um instrumento eletrônico. Os episódios diferem das convulsões porque o indivíduo permanece totalmente consciente e alerta. A forma como a doença manifesta-se varia em diferentes famílias. Em algumas, a paralisia está relacionada a concentrações elevadas de potássio no sangue (hipercalemia); em outras, a paralisia está relacionada a concentrações baixas de potássio (hipocalemia).

Sintomas

No dia seguinte a um exercício intenso, o indivíduo pode despertar com uma sensação de fraqueza. Esta pode ser leve e ser limitada à musculatura dos membros. Geralmente, a fraqueza dura um ou dois dias. Na forma hipercalêmica, os episódios freqüentemente começam em torno dos 10 anos de idade e sua duração varia de 30 minutos a 4 horas. Na forma hipocalêmica, os primeiros episódios normalmente manifestamse pela primeira vez na segunda década de vida e sempre por volta dos 30 anos. A sua duração é maior e eles são mais graves. Alguns indivíduos com a forma hipocalêmica apresentam uma propensão a episódios de paralisia no dia que sucede a uma ingestão de alimentos ricos em carboidratos. No entanto, o jejum também pode desencadear um episódio.
MIOPATIAS CONGÊNITAS
As miopatias congênitas são doenças musculares que se apresentam ao nascimento decorrentes de defeitos em genes que codificam proteínas musculares. A perda ou disfunção dessas proteínas leva ao aparecimento de características morfológicas específicas nos músculos, que podem ser observadas em estudos ao microscópio (biópsia).
As miopatias congênitas são classificadas de acordo com essas características morfológicas. Por exemplo, se observamos na biópsia uma área central clara (sem atividade oxidativa) no tecido muscular corado por um corante especial, a miopatia congênita é do tipo central core).
Características Gerais
Suspeita-se do diagnóstico de miopatia congênita diante de um recém-nascido hipotônico (flácido), com dificuldade para sugar, para respirar e fraqueza muscular generalizada. Pode haver relato de movimentos fetais diminuídos e aumento do líquido amniótico. Esse diagnóstico pode ser também pensado nos casos de atraso nas aquisições motoras (segurar a cabeça, sentar, andar), principalmente se associado a hipotonia no período neonatal.
Algumas manifestações clínicas como ptose palpebral (pálpebra superior caída), rosto alongado, micrognatia (maxilar inferior pequeno), fraqueza da musculatura facial, palato ogival (céu da boca elevado), músculos pouco desenvolvidos, presença de deformidades esqueléticas, como luxação congênita de quadril, pé torto ao nascer e artrogripose (deformidades articulares múltiplas presentes ao nascimento), sugerem o diagnóstico de miopatia congênita.
Contudo, existem casos de miopatia congênita com manifestações clínicas iniciadas somente na idade adulta com fraqueza muscular proximal.
Incidência
A incidência das miopatias congênitas é desconhecida. Em uma série de crianças que apresentaram hipotonia neonatal e que foram submetidas a biópsia muscular antes de dois meses de vida, as miopatias congênitas foram encontradas em 14%.
A freqüência de cada tipo de miopatia congênita é variada. Em uma série de 180 casos reunidos ao longo de 20 anos, observou-se a seguinte distribuição: miopatia nemalínica (20%), central core (16%), centronuclear (14), multicore (10%), desproporção por tipo de fibras (21%) e miscelânea (19%).
Hereditariedade
As miopatias congênitas são hereditárias e em geral, apresentam herança autossômica dominante (basta que um dos pais seja portador do gene) e passam de pai ou mãe para filho, independente do sexo, com risco de ocorrência igual a 50% em cada gestação; ou autossômica recessiva com pais sadios (a doença se manifesta com o encontro de dois genes para a doença, um do pai e outro da mãe) com risco de ocorrência igual a 25% em cada gestação.
Em algumas miopatias congênitas, como na central core, já se conhece o defeito genético. Nesse tipo de miopatia, em cerca de 50% dos casos encontra-se uma mutação em um gene do cromossomo 19.
Existem também miopatias congênitas, como a nemalínica, que podem apresentar diferentes tipos de herança associadas a diferentes mutações em proteínas musculares distintas.
Prognóstico
Na verdade, é bastante variado. Existem algumas miopatias congênitas, como a centronuclear, que tem forma de apresentação neonatal mais grave e evolui com insuficiência respiratória precoce no primeiro ano de vida, e formas que se apresentam na infância ou mesmo na idade adulta, com fraqueza muscular de predomínio proximal, progressão lenta, com marcha independente até a 5ª ou 6ª década.
É importante lembrar que as miopatias congênitas podem estar associadas a cardiomiopatia (doença do músculo do coração) e a hipertermia maligna. A hipertermia maligna está associada principalmente à miopatia tipo central core. Ela se caracteriza por elevação rápida e incontrolável da temperatura corporal (que pode atingir valores tão elevados quanto 44ºC), associada à contratura muscular difusa, cianose (pele azulada por diminuição da oxigenação dos tecidos), acidose e freqüência cardíaca elevada. Seguem-se mioglobinúria (eliminação urinária de mioglobulina, pigmento protéico do músculo), hiperpotassemia, insuficiência renal, arritmia cardíaca e hipotensão arterial. A hipertermia maligna é geralmente desencadeada por exposição a agentes anestésicos.

Principais Miopatias Congênitas
Miopatia Tipo Central Core
Genética
Herança autossômica dominante com penetrância variável. Em cerca de 80% dos casos, a miopatia tipo central core está relacionada a mutações em geral localizadas no braço longo do cromossomo 19. Mutações no mesmo gene foram também associadas a outros tipos de miopatia congênita (com cores e rods, central core e hipertermia maligna, e central core com corpos de inclusão tipo impressões digitais).
Manifestações clínicas
Formas neonatais: hipotonia, atraso nas aquisições, fraqueza difusa, com acometimento facial discreto, ausência dos reflexos profundos. Formas tardias: graus variáveis de fraqueza muscular proximal, podendo a pessoa com este tipo de problema referir cãimbras e intolerância aos esforços. As enzimas musculares são normais ou pouco elevadas.
Eletroneuromiografia
Pode ser normal ou demonstrar padrão miopático ou neurogênico.
Biópsia Muscular
A microscopia óptica (microscópio comum) demonstra estrutura geral do músculo preservada e áreas arredondadas bem delimitadas, com falta de atividade enzimática oxidativa, que se estendem por quase toda a extensão da fibra muscular do tipo I. Microscopia eletrônica: ausência de mitocôndrias (organelas citoplasmáticas que produzem energia para a célula através de respiração celular), diminuição do volume do sarcoplasma (citoplasma da fibra muscular estriada), irregularidades da linha Z (banda escura de uma fibra muscular estriada que marca a junção dos filamentos de actina adjacentes aos sarcômeros).
Miopatia Nemalínica
Genética
Heterogeneidade genética (vários tipos de herança). A miopatia nemalínica está relacionada a várias mutações relacionadas a genes localizados nos cromossomos 21, 9 e 19.
Manifestações clínicas
Forma neonatal: movimentos fetais diminuídos, polihidrâmnio (aumento do líquido amniótico), hipotonia, insuficiência respiratória, fraqueza facial e deformidades articulares presentes ao nascimento. Forma infantil clássica: hipotonia, atraso do desenvolvimento motor, face alongada e inexpressiva, ptose palpebral (pálpebra caída), céu da boca alto, escoliose (desvio lateral da coluna), retração dos tendões e raramente cardiomiopatia (doença do músculo do coração). Forma adulta: insuficiência respiratória por fraqueza do diafragma (músculo que divide o tórax do abdome e participa na respiração) e alterações ortopédicas). Forma benigna : fraqueza muscular difusa.
Biópsia Muscular
Microscopia óptica: presença de bastões (rods) subsarcolemais, intermiofibrilares ou intranucleares. Os bastões são estruturas vermelhas, brilhantes e alongadas no Gomori (corante). Estão presentes em fibras do tipo I ou em ambos os tipos. A quantidade de bastões pode variar em diferentes músculos e não se relaciona com a gravidade do quadro clínico. Microscopia eletrônica: estrutura densa que se prolonga com miofibrilas e linhas Z.
Miopatia Centronuclear
Herança
Autossômica dominante.
Manifestações Clínicas
Oftalmoparesia (paralisia ocular parcial) hipertrofia de panturrilhas, alterações cognitivas e dor.
Eletroneuromiografia
Descargas pseudomiotônicas (que têm início e término abrupto no traçado).
Biópsia muscular
Centralização nuclear (35 a 90% das fibras), em geral núcleos únicos, raramente múltiplos, tamanho da fibra próximo ao normal, citoplasma perinuclear pouco abundante, disposição radiada.
Miopatia Miotubular
Genética
Mutação no cromossomo 28. Existem cerca de 141 mutações descritas.
Manifestações Clínicas
Forma neonatal grave: polihidrâmnio, óbito neonatal, hipotonia grave, poucos movimentos, luxação de quadril, oftalmoparesia, fraqueza facial. Pode haver complicações hepáticas, endócrinas e hematológicas (esferocitose). Heterozigotas podem ser assintomáticas ou apresentarem fraqueza muscular de cinturas (pélvica e escapular), fraqueza facial, disartria e cifoescoliose.
Biópsia Muscular
Fibras musculares imaturas, pequenas, arredondadas, com grande núcleo central. Concentração central de atividade oxidativa, com halo claro entre o núcleo e a periferia.
Desproporção por Tipo de Fibras
Herança
Não definida
Manifestações Clínicas
Hipotonia, atraso do desenvolvimento motor, face alongada e alterações ortopédicas múltipas precoces e graves. A doença não é progressiva.
Biópsia Muscular
Existem dois tipos de fibras esqueléticas (fibras que formam os músculos): fibras caracterizadas por tempo de contração lento (Tipo I) e por tempo de contração rápido (Tipo II). Na desproporção por tipo de fibras existe predomínio de fibras do tipo I (80%).
Mini-multicores
Herança
Autossômica recessiva
Formas
Precoces e tardias.
Manifestações clínicas
Estudos de séries de casos demonstraram quatro tipos diferentes:
a)Fraqueza axial, escoliose, insuficiência respiratória, frouxidão dos ligamentos e miopia.
b)Oftalmoparesia (paralisia incompleta do olho), fraqueza facial grave e fraqueza muscular generalizada.
c)Início precoce (com deformidades articulares múltiplas presentes ao nascimento).
d)Fraqueza lentamente progressiva com atrofia das mãos, envolvimento faringolaríngeo e falta de controle cervical. Cifoescoliose (desvio da coluna) e miocardiopatia. Progressão lenta ou estável.
Biópsia Muscular
Microscopia óptica (microscópio comum): múltiplas áreas pouco coradas, com extensão longitudinal por parte da fibra. Compromete fibras do tipo I e do tipo II. Microscopia eletrônica: áreas sem mitocôndrias, desestruturação das miofibrilas e estriações das estrias Z.
Existem várias outras miopatias congênitas mais raras, por vezes descritas em famílias isoladas.

Fonte:

Aneurismas

O aneurisma pode ser sacular ou fusiforme (clique na imagem abaixo para ampliá-la). Como ele ocorre por uma fraqueza da parede, o seu grande perigo é a ruptura. Essa fraqueza ocorre por doença do vaso, que perde sua elasticidade.

A gravidade do aneurisma depende do seu tamanho e do local acometido.

A aorta é a maior e mais calibrosa artéria do corpo. Imaginem a gravidade que é a ruptura dela. A maioria dos pacientes falece antes de conseguir chegar a um hospital.

Obviamente quanto maior for o tamanho do aneurisma, maior seu risco de ruptura.

Qualquer vaso pode apresentar uma dilatação aneurismática, porém os dois locais mais comuns são a aorta e os vasos cerebrais.

Os principais fatores de risco são:

- Cigarro
- Obesidade
- Sexo masculino
- Colesterol alto e aterosclerose
- Hipertensão (leia sobre o sal e sobre lesões da hipertensão)
- Idade avançada
- História familiar

Algumas doenças aumentam o risco da formação de aneurismas:

- Síndrome de Marfan
- Síndrome de Ehlers-Danlos
- Doença renal policística autossômica dominante
- Síndrome de Moyamoya

Existe uma variação do aneurisma, chamado de aneurisma dissecante.

Os nossos vasos são compostos por 3 camadas de músculos. A dissecção ocorre por uma fraqueza na camada em contato com sangue, criando um falso trajeto entre as camadas da artéria. Conforme o tempo passa a pressão do sangue vai rasgando esse vaso em todo seu comprimento. O sangue passa a seguir 2 caminhos, a luz verdadeira do vaso e a luz falsa.

Mais uma vez o risco de ruptura é imenso.

Além da ruptura, os aneurismas também oferecem risco de formação de trombos em seu interior. Os trombos podem ocluir o vaso ou embolizar para locais distantes (leia AVE (acidente vascular encefálico) para entender sobre trombos e êmbolos).

Quais os sintomas de um aneurisma ?

Em geral, os aneurismas são assintomáticos a não ser que estejam crescendo rapidamente, dissecando ou rompendo. A dissecção do aneurisma da aorta torácica causa uma intensa dor no perto, do tipo pontada, com irradiação para o meio das costas. O doente normalmente fica muito agitado, sudoreico e muitas vezes hipotenso. O quadro clínico pode lembrar o do infarto (leia : SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANGINA ). Aneurismas de aorta abdominal causam os mesmos sintomas, porém, localizados na região abdominal.

O aneurisma cerebral também costuma ser assintomático. Os Sinais e sintomas ocorrem nas complicações. Costuma se manifestar como uma dor de cabeça intensa, normalmente a pior dor de cabeça da vida do paciente ( leia: DOR DE CABEÇA (CEFALÉIA) - SINAIS DE GRAVIDADE). Pode vir acompanhado de sinais neurológicos que lembram um AVC ou mesmo levar o paciente ao coma.

Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)

O que é ELA?
	O primeiro passo para você conhecer melhor a esclerose lateral amiotrófica, e principalmente entender seus mecanismos e forma de atuação, é saber o que significa.E não esqueça: a qualidade de informação é a principal ferramenta para se conviver com esse tipo de doença. O que significa ELA? ELA é a abreviatura de Esclerose Lateral Amiotrófica, uma doença cujo significado vem contido no próprio nome: • Esclerose significa endurecimento, • Lateral, porque a doença começa geralmente em um dos lados do corpo, • Amiotrófica, porque resulta na atrofia do músculo. Ou seja, o volume real do tecido muscular diminui. Qual a característica principal da esclerose lateral amiotrófica? A degeneração progressiva dos neurônios motores no cérebro (neurônios motores superiores) e na medula espinhal (neurônios motores inferiores), ou seja, estes neurônios perdem sua capacidade de funcionar adequadamente (transmitir os impulsos nervosos). O que são neurônios motores? Primeiro, é importante saber que neurônio é uma célula nervosa especializada, diferente das outras células do corpo humano porque apresenta extensões q ue realizam funções especiais. No caso dos neurônios motores, eles são responsáveis pelos movimentos de contração e relaxamento muscular. O que essa degeneração provoca? Quando os neurônios motores não podem mais enviar impulsos para os músculos, começa a ocorrer uma atrofia muscular, seguida de fraqueza muscular crescente. No caso da ELA, compromete o 1º neurônio superior e o 2º neurônio inferior. Quais são as partes do corpo que a doença não afeta? O raciocínio intelectual, a visão, a audição, o paladar, o olfato e o tato. Na maioria dos casos, a esclerose lateral amiotrófica não afeta as funções sexual, intestinal e vesical. Quem tem mais probabilidade de desenvolver ELA? Segundo pesquisas, a ELA se desenvolve mais em homens do que em mulheres, mais em brancos do que em negros, e geralmente está associada à faixa etária acima de 60 anos. Como o paciente com ELA costuma reagir em relação ao seu dia-a-dia? Geralmente, os pacientes com ELA se cercam de pessoas ligadas à vida, raramente ficam deprimidos, são pessoas especiais e apaixonantes, buscam esclarecimento e novas possibilidades de tratamento para a doença, e principalmente lutam constantemente pela dignidade de vida.

História da doença
	Apesar de ser uma doença rara e complexa, a Esclerose Lateral Amiotrófica já era estudada desde o século passado. Os indícios de um mal que causava paralisia progressiva dos membros e da língua nas pessoas começou a se configurar em 1830, ao ser retratado por Sir Charles Bell, famoso anatomista e cirurgião britânico. Já em 1848, François Aran, famoso clínico e autor de textos médicos, descreveu uma nova síndrome, caracterizada por fraqueza muscular progressiva de natureza neurológica. Para a literatura médica, o ano de 1853 acenou com o primeiro caso reconhecível de ELA: o de Prosper Laconte, dono de um circo francês. Mas somente 16 anos depois, em 1869, as características essenciais para o reconhecimento da ELA foram determinadas, após uma série de estudos realizados por dois médicos franceses: Joffroy e Jean-Martin Charcot; este, primeiro professor de neurologia na Salpêtrière. O Dr. Charcot foi o primeiro a ligar os sintomas com um grupo de células especificamente afetados pela doença - os neurônios motores. Também coube a Charcot a descrição da paralisia bulbar progressiva (PBP) e da esclerose lateral primária (ELP), consideradas por ele distintas da esclerose lateral amiotrófica. Várias pesquisas foram realizadas por inúmeros médicos e cientistas, na tentativa de avançar sobre os conhecimentos da doença. Foi assim que, em 1933, Brain introduziu o termo doença do neurônio motor (DNM) para todas essas doenças, aparentemente distintas. E foi também Brain, junto com outro médico de nome Walton que, em 1939, consideraram DNM e ELA sinônimos.

Causa / Sintomas
	O que causa a Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)? Até o momento, não se conhece a causa específica desta doença. Existe sim, a possibilidade de causas multifatoriais onde estariam envolvidos um componente genético, a idade e algumas substâncias do meio ambiente. Mas, a princípio, não se conhece nenhum fator que predisponha à ELA, nem como é possível prevenir o desenvolvimento da doença. O que as pesquisas vêm detectando? Os últimos experimentos realizados com camundongos, alguns deles com quadro clínico semelhante ao de ELA nos humanos, têm permitido entender melhor o porquê da lesão da célula nervosa. Parece que a falta de uma proteína denominada parvalbumina é a chave essencial para este processo de morte celular. Quais são os pontos necessários para o estudo clínico da doença? No caso de ELA, o diagnóstico precoce e o tratamento. Existe algum tipo de diagnóstico precoce que oriente os médicos quando do ínicio da doença? Não. Esse é o principal motivo pelo qual a ELA quase sempre não é diagnosticada em sua fase inicial. Por outro lado, a Ciência busca tal "marcador" (que funcione como uma "pista" para o médico, dizendo se a pessoa pode ou não vir a desenvolver ELA), pois sabe que o ideal para combater a doença é iniciar o tratamento antes do primeiro neurônio morto. Quanto tempo, em média, leva para se fazer um diagnóstico correto da doença? Atualmente, levam-se de 10 a 11 meses, do primeiro sintoma à confirmação do diagnóstico. A falta de conhecimento faz com que o paciente procure primeiro um ortopedista. Para se ter uma idéia, nesse espaço de tempo (de 10 a 11 meses) o paciente passa, em média, por 4 médicos; dois deles, ortopedistas. SINTOMAS Qual é o primeiro sintoma que caracteriza a ELA? A fraqueza muscular. O que esse sintoma desencadeia? Essa fraqueza muscular é progressiva, seguida da deterioração dos músculos (amiotrófica), começando nas extremidades, usualmente em um lado do corpo (lateral). Dentro do corpo, as células nervosas envelhecem (esclerose) e os nervos envolvidos morrem, deixando o paciente cada vez mais limitado. Existem outros sintomas que acompanham a fraqueza? Sim. São eles: fasciculação (tremor do músculo), reflexos exaltados, atrofia, espasticidade e diminuição da sensibilidade. E de todos os sintomas, o mais freqüente é a cãibra. Como a ELA começa a se manifestar? Geralmente, a ELA começa pelos membros superiores; eventualmente, pelos membros inferiores. Existe uma forma mais agressiva de ELA? Sim, quando ocorre a paralisia bulbar progressiva (ataca a língua e a glote). Com isso, o paciente deixa de mastigar e falar, passando a diminuir rapidamente de peso. Quais são os fatores de risco para alguém desenvolver ELA? Os fatores de risco, com efeito cumulativo (quanto mais características, maior a probabilidade) são: pertencer ao sexo masculino, desempenhar atividade física intensa, ter sofrido algum tipo de trauma mecânico, ter sido vítima de choque elétrico.

Doenças do Neurônio Motor
	O que é Doença do Neurônio Motor? Doença do neurônio motor é um subgrupo de doenças da unidade motora. Defeitos na unidade motora podem afetar o nervo ou o músculo. Neste caso, uma doença do neurônio motor é um defeito geral na maneira pela qual um neurônio motor interage com seu músculo associado. Isto pode ser uma disfunção do neurônio em si, ou dos neurônios do tronco superior que influenciam diretamente sua ação. A ELA pode ser considerada um distúrbio? Não. A esclerose lateral amiotrófica é uma doença do neurônio motor, e não apenas um distúrbio, porque apresenta um conjunto específico de sinais e sintomas. Isso acaba dificultando um diagnóstico da doença num curto espaço de tempo? Sim. O que costuma dificultar o médico no diagnóstico da doenca é a semelhança dos sintomas da ELA com outras doenças do Neurônio Motor. Tais doenças são caracterizadas pelos subconjuntos de sintomas da ELA. Além disso, alguns grupos de nervos que são afetados na ELA são também afetados nestas doenças.

O Sistema Nervoso
	De que forma é composto o sistema nervoso? O sistema nervoso é considerado como dois sistemas anatômicos: o Sistema Nervoso Central e o Sistema Nervoso Periférico. O Sistema Nervoso Central envolve o cérebro e a medula espinhal. É a parte do sistema nervoso que processa as informações. Já o Sistema Nervoso Periférico inclui todos os nervos fora do Sistema Nervoso Central, e é a parte do sistema nervoso que recebe as informações e permite que o corpo responda de acordo. Além disso, o Sistema Nervoso pode ser descrito com base em suas funções ou sua distribuição espacial no corpo. Como se comporta a distribuição funcional do sistema nervoso? Em relação à parte funcional, existem dois tipos de vias neurais para receber e enviar informações. São as chamadas vias aferentes e eferentes. O que são nervos aferentes? Os nervos aferentes são aqueles afetados por seus arredores, e conhecidos como neurônios sensoriais. Eles sentem o ambiente (tal como dor, calor, pressão) e quaisquer alterações no ambiente, e informam ao Sistema Nervoso Central. E nervos eferentes? Os nervos eferentes produzem efeitos em seus arredores e são constituídos pelos neurônios motores. Qual a função de um nervo eferente? Depois que o Sistema Nervoso Central recebe as informações dos neurônios sensoriais, o cérebro decide o que fazer a seguir. Ele transmite esta decisão para o restante do corpo via nervos eferentes; estes, por sua vez, entre outras ações, são responsáveis pelos movimentos de contração e relaxamento muscular. Que parte do sistema nervoso é afetado pela ELA?Na ELA, somente o sistema eferente (neurônios motores) deteriora-se. Todas as funções sensoriais e intelectuais do paciente permanecem intactas. E quanto à distribuição espacial dos neurônios?A distribuição espacial dos neurônios motores pode ser descrita pela sua posição no corpo. Eles são comumente conhecidos como Neurônios Motores Inferiores (NMI) e Neurônios Motores Superioes (NMS). De que forma os NMI podem se apresentar?Os NMI podem estar sob a forma de nervos espinhais. Eles se estendem da espinha para áreas e todo o tronco e membro. Eles podem também estar sob a forma de nervos cranianos que originam-se na extremidade superior da medula espinhal e ligam-se aos músculos em várias regiões da cabeça, incluindo a boca, garganta, olhos e face. E os NMS?Os NMS originam-se na parte frontal do cérebro (o córtex motor) e estendem-se até a extremidade superior da medula espinhal (pirâmide) ou promovem sinapse com os NMI da medula espinhal. Os NMS que se conectam aos nervos cranianos não entram na medula espinhal, porém estão presentes dentro do cérebro.

Avanços nas pesquisas
	Quais são os principais esforços de pesquisa na esclerose lateral amiotrófica? Os esforços de pesquisa sobre a esclerose lateral amiotrófica aumentaram substancialmente nos últimos 5 anos. A causa e o tratamento da esclerose lateral amiotrófica têm sido as principais áreas de estudo de muitos grupos na América do Norte, Europa e em todo o mundo. Grande parte do impulso de pesquisa decorreu da descoberta da mutação do gene SOD1 em uma pequena proporção de pacientes com esclerose lateral amiotrófica familiar. As evidências de neurotoxicidade do glutamato na esclerose lateral amiotrófica foram a base do teste do riluzol, a primeira droga aprovada para o tratamento da esclerose lateral amiotrófica. Por que a descoberta da mutação de SOD1 é importante, se apenas 2% a 3% dos pacientes com esclerose lateral amiotrófica apresentam essa mutação? Embora as mutações de SOD1 tenham sido encontradas em uma minoria de pacientes com esclerose lateral amiotrófica (20% a 30% dos 10% de pacientes com esclerose lateral amiotrófica familiar), a doença comporta-se essencialmente do mesmo modo nos 97% a 98% dos pacientes sem a mutação. Espera-se que a compreensão do mecanismo de degeneração do neurônio motor nos pacientes com mutações de SOD1 explique por que os neurônios degeneram em pacientes sem a mutação. O que os estudos sobre as mutações de SOD1 revelaram sobre a causa e tratamento potencial da esclerose lateral amiotrófica? Os experimentos com camundongos desenvolvidos por engenharia genética, em que a mutação de SOD1 apresenta hiperexpressão, sugerem que a proteína que sofreu mutação seja tóxica para os neurônios motores e cause sua morte. O bloqueio dessa neurotoxicidade em pacientes pode prevenir a degeneração do neurônio motor. Os estudos terapêuticos com esses camundongos demonstraram que a vitamina E pode retardar o início da doença e o riluzol ou gabapentina pode prolongar a sobrevida. Isso corrobora a eficácia do riluzol e fornece um modelo para estudar outros tratamentos medicamentosos. Qual das hipóteses da etiologia da esclerose lateral amiotrófica (por exemplo, toxicidade do glutamato, lesão oxidativa, deficiência do fator neutrotrófico, lesão auto-imune, infecção viral) é corroborada por evidências que mais chamam a atenção? Tanto os estudos experimentais em animais, como os estudos em pacientes com esclerose lateral amiotrófica sugerem que a excitotoxicidade por glutamato e a lesão oxidativa desempenham papéis relevantes na causa da esclerose lateral amiotrófica. Esses dois mecanismos podem ocorrer juntos e interagir, causando um ciclo vicioso de degeneração do neurônio motor e morte. Como a excitotoxicidade do glutamato e a lesão oxidativa interagem e exercem seus efeitos deletérios? O excesso de glutamato fora do neurônio motor (por causa da remoção deficiente) permite que um excesso de cálcio penetre na célula, o que desencadeia uma cascata dos processos prejudiciais, incluindo a lesão oxidativa. A lesão oxidativa lesa as membranas dos neurônios e afeta as várias funções celulares, incluindo a remoção do glutamato, e resulta em mais excitotoxicidade. Que papel desempenham os fatores neurotróficos no tratamento da esclerose lateral amiotrófica? Embora não seja provável que os fatores neurotróficos sejam deficientes na esclerose lateral amiotrófica, sua administração provavelmente melhora a viabilidade neuronal e a capacidade regenerativa. Vários fatores neurotróficos, incluindo o fator neurotrófico ciliar (CNTF), o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) e o fator de crescimento semelhante à insulina (miotrofina), retardaram eficazmente a degeneração dos neurônios motores em modelos animais de esclerose lateral amiotrófica, como camundongo cambaleante. Os estudos clínicos baseados nesses estudos em animais demonstraram um benefício do BDNF e miotrofina em pacientes com esclerose lateral amiotrófica. Qual é o futuro da pesquisa da esclerose lateral amiotrófica? Muito ainda precisa ser descoberto dos mecanismos da degeneração do neurônio motor e modos de interrompê-la. O uso de modelos animais e tecido humano continuará a ser indispensável nessas pesquisas. O desenvolvimento de drogas não-tóxicas para bloquear a neurotoxicidade do glutamato e lesão oxidativa interromperá potencialmente o processo da doença em um estágio precoce. O tratamento de combinação com fatores neurotróficos múltiplos possivelmente será mais eficaz que a monoterapia na prevenção da degeneração do neurônio motor.

Profissionais Envolvidos
	Uma vez feito o diagnóstico, uma equipe de profissionais da saúde entra em cena para acompanhar a melhora da qualidade de vida do paciente, incluindo monitorização da ingestão de alimentos e líquidos, cuidados respiratórios, hidratação, controle de hipersalivação, constipação e micção, assim como maiores cuidados pessoais, tais como, apoio emocional, manutenção e controle da dor. Veja abaixo quais são esses profissionais e como eles podem auxiliar o paciente com ELA. Fonoaudiólogo A atuação de um fonoaudiólogo é essencial, uma vez que a comunicação oral se desintegra durante a doença. O fonoaudiólogo instrui o paciente como preservar sua fala o maior tempo possível, e juntamente com o paciente planejam novos métodos de comunicação (por exemplo, utilizando uma caneta e papel, ou fazendo sinais com as pálpebras). Eles podem também explicar ao paciente como funciona o trato vocal. Ensinando o paciente sobre todos os aspectos da doença, irá permitir-lhes sentir maior controle sobre suas vidas e bem-estar. Finalmente, o fonoaudiólogo pode também desenvolver métodos de alimentação, uma vez que a deglutição torna-se um problema. Fisioterapeuta Esse profissional trabalha com toda a família, porque as demandas emocionais desenvolvem-se quase que subitamente. Lembre-se, a capacidade funcional de um paciente pode ser reduzida rapidamente de semana para semama, deixando pouco tempo para a total aceitação e entendimento do que está lhe acontecendo. Nutricionista O nutricionista orienta sobre a escolha dos alimentos e sua forma mais aceitável, tanto para o paciente como para sua família. Além disso, também são úteis em fornecer informações sobre alimentação enteral, caso seja recomendado uma gastrostomia. Assistente Social A assistente social é também útil, não apenas para apoio emocional do paciente, como também para membros da família. Além disso, a assistente social também fornece informações sobre auxílio financeiro e assistência nos benefícios sociais.