segunda-feira, 10 de dezembro de 2012

EXCESSO DE ANALGÉSICO PIORA DOR DE CABEÇA


CEFALEIA POR USO EXCESSIVO DE MEDICAMENTO 

Definição
Cefaleia por uso excessivo de medicamentos (CEM) é uma cefaleia crônica que pode ocorrer em pacientes que sofrem de alguma cefaleia primária (especialmente migrânea). O uso excessivo de medicamentos  é um
importante fator de risco para aumento da freqüência da cefaleia; pode haver piora de uma cefaleia episódica (menos de 15 dias por mês com cefaleia) progredindo para uma cefaleia crônica (mais de 15 dias por mês de cefaleia por um período mínimo de 3 meses). Os medicamentos de uso excessivo podem ser analgésicos comuns, analgésicos combinados, ergotamínicos, triptanos ou opióides, desde que tomados regularmente (>10 dias por mês). A Sociedade Internacional de Cefaleia (IHS) tem definidos os critérios para cefaleia por uso excessivo de medicamento.

Epidemiologia da Cefaleia por Uso Excessivo de Medicamentos 
CEM é relatada em todo o mundo. Prevalência em estudos populacionais é entre 0,7% e 1,7% sendo variável em diferentes países. CEM parece ser mais freqüente em mulheres do que em homens (pode ser pela maior prevalência de migrânea em mulheres). Há relatos de até 15% de prevalência em centros especializados em cefaleia. A prevalência de CEM depende fortemente dos critérios diagnósticos utilizados.
A cefaleia de base mais freqüente nos pacientes com CEM é a migrânea. Em centros especializados, dentre os pacientes com cefaleia diária, CEM é umas das causas mais freqüentes sendo tal diagnóstico considerado em cerca de 50% dos casos.

Fatores de Risco para Cefaleia por Uso Excessivo de Medicamento 
Pacientes com CEM tem mais chance de ter uma renda menor bem como de ter nível educacional mais baixo do que a população geral. A freqüência do uso excessivo de medicamento foi maior em imigrantes provenientes de países do sul e leste europeu e mais na primeira geração de imigrantes que na segunda geração. É descrito que as conseqüências da cefaleia é maior em pacientes com CEM, o que leva a uma pior qualidade de vida. Pacientes com outros quadros de dor (dor crônica músculo-esquelético, doenças reumatológicas) também podem desenvolver cefaleia por uso excessivo de medicamentos devido a ingesta diária de analgésicos, especialmente se tais pacientes já tiverem história de cefaleia primária.

Fisiopatologia da Cefaleia por Uso Excessivo de Medicamentos 
CEM pode ser causada pela ingesta de:
• Analgésicos comuns (DORFLEX, NEOSALDINA, ibuprofeno, acetaminofeno/paracetamol, ácido acetilsalisílico, metamizol e outros).
• Ergotamínicos
• Analgésicos combinados (contendo cafeína, barbitúricos e outras substâncias adicionadas a analgésicos
simples).
• Triptanos

NEVRALGIA DO TRIGÊMEO

By Alexandre Feldman

O termo NEVRALGIA define-se como dor ao longo do curso de um nervo, de curta duração (cerca de 1 segundo), lancinante, em "choque elétrico".

A distribuição do Nervo Trigêmeo compreende a linha da mandíbula (não incluindo seu ângulo), e vai para trás, até uma linha imaginária unindo os dois ouvidos. Divide-se em 3 ramos: Oftálmico (1o. ramo), Maxilar (2o.) e Mandibular (3o.). A Nevralgia do Trigêmeo é muito rara no primeiro ramo. Nestes casos, o paciente queixa-se de dor lancinante na região da testa, que pode ser provocada pelo toque. Mas, pela raridade destes casos, sugerimos que, frente a um paciente com tal quadro clínico, se considere seriamente a possibilidade da presença de alguma lesão estrutural, antes de se cogitar uma nevralgia no primeiro ramo do trigêmeo (V-1). Nesses casos, portanto, recomenda-se pesquisar diligentemente uma causa estrutural, anatômica.

Com incidência estimada em cerca de 200 casos por milhão, a Nevralgia do Trigêmeo afeta, mais comumente, o segundo e o terceiro ramos (V-2 e V-3), amiúde em combinação. Isso corresponde à região da face e mandíbula, podendo também ser sentida na língua. Tipicamente, o paciente relata conseguir auto-desencadear a dor. E, de fato, se o paciente não acusar tal característica, deve-se, novamente, considerar a possibilidade de neuropatia trigeminal secundária a algum fatgor estrutural.

Classicamente, o paciente protege sua face contra o vento frio; ele não gosta de escovar os dentes, lavar o rosto, tocar os próprios lábios, ou mesmo falar e colocar maquiagem, uma vez que todas essas atividades podem resultar no desencadeamento súbito da dor, em "choque elétrico". É interessante e estranha a observação que o quadro raramente ocorre à noite. Se o paciente foi acordado pela dor, geralmente é porque virou-se na cama e sua face foi atritada contra o travesseiro. Porém, a maioria dos doentes relata passar bem a noite.

A intensidade da dor é muito forte, lancinante mesmo. Deve-se ter cuidado ao questionar a duração da dor ao paciente, pois muitos podem responder que esta dura minutos ou mesmo horas, quando na verdade, se os interrogarmos mais cuidadosamente, haveremos de perceber que estão, na verdade, se referindo à duração de um "pacote" de "mini-séries" de dor lancinante de curtíssima duração. O que pode também ocorrer é a presença de uma dor residual, em queimação, de duração mais prolongada (horas), após uma série de "pontadas" e "choques" dolorosos ao longo do dia.

Se você estiver frente a um paciente que pela primeira vez o procura com nevralgia do trigêmeo, e cujos "choques" são tão frequentes a ponto de prejudicar a própria anamnese (pois a cada vez que ele tenta falar, recebe uma "fisgada" de dor), aqui vai um procedimento útil: anestesie a córnea homolateral desse doente com um anestésico local do tipo daqueles utilizados pelos oftalmologistas, e em 2 a 3 minutos a dor irá ceder, quase invariavelmente, por 2 a 3 horas, tempo mais que suficiente para você fazer a consulta. Qual a razão desse fenômeno? Não se sabe bem. talvez, anestesiando-se a córnea, esteja-se, em certo grau, diminuindo o tráfego dos estímulos através do nervo trigêmeo, impedindo-se, assim, o desencadeamento da dor. Obviamente, este recurso está totalmente contraindicado em todas e quaisquer outras circunstâncias que não o momento do exame, e mesmo assim, somente deve ser utilizado quando extremamente necessário.

O exame do paciente com nevralgia do trigêmeo deve ser normal. Na eventualidade de serem detectadas parestesias nas regiões de distribuição da dor, a conclusão é de que não se está lidando com nevralgia idiopática do trigêmeo, mas alguma outra patologia, como neuropatia trigeminal, ou um quadro pós traumático. De modo que, ao exame, não se deve encontrar qualquer perda ou alteração sensitiva ou motora na distribuição do quinto par. Caso contrário, certamente estaríamos defronete a uma neuropatia. Geralmente, os pacientes contam que sua dor pode desaparecer por longos períodos (o que lembra a cefaléia em salvas). Mas ela geralmente retorna, após um período variável.

O quadro é quase que invariavelmente unilateral, e caso seja bilateral, deve-se levantar forte suspeita de alguma causa central, como esclerose múltipla. Nesses casos, um exame de ressonância magnética constituiria método apropriado para investigar formação de placas na ponte.

A idade de início da afecção costuma ser a fase adulta tardia.

O diagnóstico diferencial não deve gerar dificuldades, visto que se a história for típica, a patologia é facilmente reconhecida. Mas mesmo assim, um número surpreendente de pacientes se apresenta, em nossa experiência, com história de procedimentos inúteis realizados nos seios da face, septo nasal, procedimentos oftalmológicos, odontológicos, etc. De modo que, infelizmente, costuma ocorrer um intervalo bastante longo entre o momento de início do quadro de Nevralgia do Trigêmeo, e o momento do diagnóstico dessa doença.

O tratamento da Nevralgia do Trigêmeo pode ser clínico ou cirúrgico. Deve-se começar com o tratamento clínico e, nesse âmbito, a carbamazepina (tegretol) costuma ser muito mais eficaz que qualquer outro tipo de tratamento. O problema é que a carbamazepina pode ser de difícil tolerância, particularmente em pacientes mais idosos. De modo que deve-se iniciar com doses bem baixas, para se ir aumentando progressivamente. Caso a carbamazepina não se mostre eficaz, ou não seja tolerada, deve-se recorrer ao baclofeno, ao valproato, à fenitoína ou a uma combinação desses medicamentos. Caso nenhuma dessas opções surta efeito, deve-se começar a considerar a necessidade de tratamentos cada vez mais invasivos.

Existe, por exemplo, a possibilidade de bloquear a divisão periférica do nervo trigêmeo, supraorbitalmente, infraorbitalmente, ou no nível do nervo infra-alveolar, de modo a bloquear a divisão mandibular. Este bloqueio pode ser realizado com álcool. No caso do nervo supra ou infra-orbital, o bloqueio caracteriza-se por ser muito focal, não sendo necessário mais de 0,5 ml de álcool. No caso do ramo mandibular, o bloqueio é mais regional, não tão preciso. O resultado final é que, uma vez bloqueado o ramo, o paciente passará a apresentar uma região correspondente de anestesia, a qual assim permanecera por 6 a 12 meses. Durante esse período, a grande maioria dos pacientes fica sem dor. Ao cabo desse período, no entanto, a anestesia rapidamente se esgota e a dor muitas vezes recomeça. Então, o paciente ou se submete a novo bloqueio, ou, se sua idade permitir, submete-se à cirurgia. A razão pela qual o bloqueio é feito com álcool reside exatamente na vantagem que, assim, a anestesia regional acaba depois de um tempo. Essa sensação anestésica, em alguns pacientes, pode ser altamente incômoda; sendo-lhes, desta forma, dada uma chance de experimentá-la, antes de um procedimento mais definitivo. Uma rizotomia por radiofrequência ou por glicerol resultam em anestesia por períodos muito mais prolongados, podendo-se optar por tais procedimentos uma vez que o paciente esteja a par daquilo que vai sentir (ou melhor, que não vai sentir!). Teoricamente, a injeção de glicerol destruiria as fibras menores primeiro, resultando numa perda de dor e, teoricamente, sem perda na sensação de tato. Na prática, não é bem assim. Mas de qualquer forma, é um procedimento simples. A abordagem é percutânea, assim como é a radiofrequência, através do foramen ovale, sob anestesia local e sedação leve. Ao cabo de 2 a 3 dias, o resultado geralmente é a perda da sensação dolorosa. A rizotomia por radiofrequência, embora mais invasiva, exigindo mais sedação enquanto o cirurgião "queima" o nervo, é um procedimento mais controlável, pois o cirurgião pode determinar por quanto tempo quer manter a corrente de radiofrequência. Enquanto que o glicerol, uma vez injetado, lá permanece até se dissolver no líquido cefaloraquidiano.

Quanto aos resultados, existe um índice de cerca de 85% de alívio de dor para a raddiofrequência e um pouco menos (65%) para a injeção de glicerol. Os riscos do tratamento consistem, basicamente, no desenvolvimento da chamada "anestesia dolorosa". Trata-se de uma dor na região anestesiada, e é imprevisível. Uma vez presente, é de difícil tratamento. Outros riscos são extremamente raros, quando o procedimento é realizado por pessoal tecnicamente capacitado. Existem casos raríssimos de meningite e lesão de outras estruturas. Quanto à volta do quadro doloroso, ela ocorre quase invariavelmente após um certo tempo - maior ou menor, conforme o bloqueio que foi realizado. A dor só não volta nos pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico.

No que tange ao tratamento cirúrgico, deve-se ter em mente uma ordem de sequência para a abordagem; de periférica a central. Depende da idade do paciente. Pacientes mais jovens são candidatos à cirurgia. O problema é que trata-se de cirurgia de grande porte, de exploração da fossa posterior, não desprovida de risco. Há risco também para os nervos vizinhos - o 7o. e o 6o. par - além de outras estruturas naquela área. Perdas auditivas podem ocorrer numa pequena parcela dos casos. Por outro lado, para um paciente com menos de 50 anos, por exemplo, que teria pela frente muitos anos de dor nevrálgica trigeminal, totalmente refratária ao tratamento clínico, vale a pena proceder a descompressão vascular cirúrgica, visto tratar-se da única alternativa que pode deixá-lo sem qualquer dor pelo resto da vida, e sem sequelas do tipo anestesia regional. No caso de pacientes mais idosos, ou frente àqueles que não desejam submeter-se a procedimento cirúrgico de tal porte, deve-se começar a pensar em abordagens cada vez mais periféricas, conforme o caso.

Até hoje, quando o paciente vai à cirurgia de exploração da fossa posterior com a finalidade de descompressão vascular do nervo trigêmeo, porém durante a mesma não se localiza uma alça vascular comprimindo-o, diz-se ser a nevralgia do trigêmeo "idiopática" em termos de patogenia. Contudo, a maioria dos pacientes apresenta algum tipo de compressão do nervo trigêmeo. Por exemplo, na porção do trigêmeo entre o gânglio e a ponte, uma alça de algum vaso (geralmente um vaso cerebelar superior) está encostando no nervo. Pode tratar-se de artéria ou veia; pode ser um vaso totalmente atípico (variação anatômica); ou então um vaso normal que, com a idade, tornou-se mais rígido e tortuoso, fazendo pressão contra o nervo, causando, em consequência, uma pequena zona de desmielinização. Se o cirurgião expulsar o nervo e fizer um registro eletrofisiológico, perceberá que conforme afasta o vaso do nervo, este interrompe seus disparos. E tão logo o vaso toca o nervo novamente, este recomeça a disparar. De modo que a descompressão microvascular consiste em separar as duas estruturas em questão - vaso e nervo - e colocar entre elas uma pequena proteção de teflon ou algum outro material, de modo que os dois não possam voltar a se tocar.

O procedimento acima descrito baseia-se, portanto, na teoria da compressão vascular para explicar a nevralgia do trigêmeo. Mas, infelizmente, a patogenia pode também residir no puro e simples envelhecimento do gânglio gasseriano. A nevralgia do trigêmeo pode ser causada por esclerose múltipla. Pode ser devida à compressão do gânglio de Gasser, ou de ramos do trigêmeo, por um tumor (p. ex., meningioma). Esta é a razão pela qual todos os pacientes com nevralgia do trigêmeo devem ser, antes de mais nada, submetidos a cuidadosos e exaustivos estudos de imagem.

ELETROENCEFALOGRAMA


Eletroencefalograma (EEG)

O EEG é um exame que analisa a atividade elétrica cerebral espontânea, captada através da utilização de eletrodos colocados sobre o couro cabeludo. Como a atividade elétrica espontânea está presente desde o nascimento, o EEG pode ser útil em todas as idades, desde recém-nascidos até pacientes idosos.
O objetivo desse exame é obter registro da atividade elétrica cerebral para o diagnóstico de eventuais anormalidades dessa atividade.

Quando está indicado?

  • Suspeitas de alterações da atividade elétrica cerebral e dos ritmos cerebrais fisiológicos.
  • Epilepsia ou suspeita clínica dessa doença.
  • Pacientes com alteração da consciência.
  • Avaliação diagnóstica de pacientes com outras doenças neurológicas (ex: infecciosas, degenerativas) e psiquiátricas.

Como é feito o exame?

EEG é realizado através da colocação de eletrodos no couro cabeludo, com auxílio de uma pasta condutora que, além de fixá-los, permite a aquisição adequada dos sinais elétricos que constituem a atividade elétrica cerebral. Inicialmente é feito um registro espontâneo da atividade elétrica cerebral durante a vigília (paciente acordado). Se possível, essa atividade é registrada também durante a sonolência e o sono. O registro em todos esses estados aumenta a sensibilidade do método na detecção de diversas anormalidades.
Após o registro espontâneo, são realizadas as provas de ativação: hiperpnéia (o paciente realiza incursões respiratórias forçadas e rápidas, por 3 a 4 minutos) e fotoestimulação intermitente (coloca-se, frente ao paciente, uma lâmpada que produz flashes com freqüências que variam de 0,5 a 30 Hz). O objetivo deste método é aumentar a sensibilidade do exame, bem como detectar alterações específicas que podem ser provocadas pelas provas de ativação.
Em crianças que apresentam comportamentos reativos à realização do exame, o mesmo só é possível após leve sedação feita com hidrato de cloral. Nesse caso, o registro é feito durante o sono induzido. No final do exame, a criança é despertada para realização do registro durante a vigília.
Após a aquisição do traçado eletroencefalográfico, o registro é revisto pelo médico neurofisiologista clínico (eletroencefalografista), com especial atenção para eventos apresentados pelo paciente durante o exame.

Existe alguma contraindicação?

Absolutas: por se tratar de exame não invasivo, não há contraindicações absolutas para sua realização.
Relativas: seborreia excessiva, infecção de pele no couro cabeludo e pediculose.

Quais são as limitações do exame?

EEG fornece uma avaliação transversal da atividade elétrica cerebral no período de realização do exame, que geralmente tem a duração mínima de 20 minutos. Portanto, algumas alterações ocasionais apresentadas pelo paciente, podem não ser detectadas nesse exame.
Apesar dos métodos de ativação aumentarem a sensibilidade do exame para diagnóstico de anormalidades epileptiformes, o registro pode ser normal, ou seja, sem alterações. Portanto, mesmo os pacientes com epilepsia podem apresentar o exame sem anormalidades.

Pode haver alguma complicação durante o exame?

Na maioria dos casos, não há risco relacionado ao exame. Raramente o paciente pode apresentar crise epiléptica durante as provas de ativação: hiperpneia e fotoestimulação intermitente.

Qual o preparo necessário para realização do exame?

  • O paciente deve estar bem alimentado.
  • É orientado a comparecer ao local do exame com o cabelo limpo e seco para permitir melhor fixação dos eletrodos.
  • Devido à importância do registro de sonolência e sono, recomenda-se especial atenção à privação parcial de sono na noite anterior a realização do exame. O paciente deve dormir no mínimo quatro horas a menos do que o habitual.