Distúrbios do Sono

A insônia é a dificuldade de iniciar o sono, mantê-lo continuamente durante a noite ou o despertar antes do horário desejado. Se considerarmos apenas esses sintomas, cerca de 95% das pessoas já apresentaram insônia uma vez na vida, segundo The Gallup Organization. Obviamente que na maioria das vezes a ocorrência de insônia é breve e não traz problemas clínicos ao indivíduo. Os insones, geralmente, se queixam que demoram para pegar no sono ou que despertam muito cedo e não conseguem mais conciliar o sono ou ainda dizem que o sono é de qualidade pobre.

Estes episódios de insônia podem estar relacionados a vários fatores, e são bastante individuais: expectativas (viagem, compromissos, reuniões, prova, etc.), problemas clínicos, problemas emocionais passageiros, excitação associada a determinados eventos, etc.

Na maioria dos casos, pelo menos um dos sintomas diurnos abaixo é relatado: fadiga; déficit de atenção, concentração e memória; disfunção social e/ou baixa produção escolar; distúrbio do humor e irritabilidade; sonolência diurna; redução de energia para as tarefas diárias e desmotivação; predisposição a erros e acidentes no trabalho e no trânsito; tensão, dor de cabeça ou sintomas gastrintestinais devido à perda de sono e estresse e preocupação sobre o sono.

Uma forma mais técnica de definir a insônia seria separando aqueles casos mais passageiros, que podem até necessitar de tratamento, mas por no máximo uma semana, daqueles casos considerados crônicos.

Os critérios utilizados são o de tempo, freqüência e período, ou seja, o tempo que o indivíduo demora para dormir ou voltar a dormir deve ser superior a 30 minutos, e esta dificuldade em iniciar ou manter o sono deve ocorrer pelo menos 3 vezes por semana e já deve estar ocorrendo há pelo menos 6 meses. É a regra TFP: Tempo (> 30 min para dormir ou ‘redormir’); Freqüência (≥ 3 vezes por semana; Período (seis meses ou mais).

Quando usamos a regra TFP, a prevalência de sintomas mais graves de insônia gira em torno de 20%. Se ainda exigirmos que o paciente apresente sintomas diurnos supostamente decorrentes da insônia (cansaço, mal-estar, humor lábil, cabeça pesada, dificuldade de memória), a prevalência cai para cerca de 10%. Insônia + sintomas diurnos são às vezes chamados síndrome da insônia.

A insônia é mais comum em mulheres e, segundo estudos, não há influência da idade na ocorrência de distúrbio do sono. Também atinge mais os conjugalmente separados e os desempregados. Entre os que se encontram empregados, os que trabalham em turnos ou se envolvem intensamente com o trabalho, tendem a ter mais insônia.

A insônia também é comum em crianças e adolescentes. Cerca de 11% dos adolescentes referem-se como maus dormidores. As principais causas são os horários irregulares, início de preocupações, estresse, e o natural atraso de fase a que estão expostos.

As crianças também podem ser afetadas pela insônia, principalmente aquelas que passaram por alguma doença e necessitaram de maior atenção familiar. Após o fim do período de doença, a criança e os pais podem ter aprendido hábitos inadequados de sono, como por exemplo atender a criança toda vez que ela desperta no berço. Geralmente, os pais se mostram bastante ansiosos, e perpetuam hábitos de pegar no colo e balançar a criança quando ela desperta à noite. Estes comportamentos tornam-se duradouros e mantêm a insônia.

Fatores que levam à insônia

A insônia está associada a múltiplos fatores e muitas vezes estão somados em um mesmo paciente. Algumas pessoas apresentam estruturalmente maior propensão à insônia (são os fatores predisponentes), e quando expostas a condições de estresse, doenças ou mudança de hábitos, desenvolvem episódios de insônia (fatores precipitantes). Estes episódios de insônia podem se perpetuar, principalmente porque o paciente tende a associar suas dificuldades de dormir a uma série de comportamentos: esforço para dormir, permanência na cama só para descansar, elaboração de pensamentos e planejamentos, atenção a suas preocupações, atenção a fenômenos do ambiente, como ruídos e pessoas que estão dormindo, havendo sempre uma hipervalorização destes fatos, o que realimenta a insônia.

Na insônia, o paciente encontra-se com o grau de alerta elevado (hiperalerta), o que significa que a temperatura de seu corpo é maior, o ritmo cardíaco está mais elevado e os hormônios como cortisol e adrenalina (hormônios associados ao estresse) estão mais altos no sangue e na urina.

Uma maneira de sintetizar os diversos fatores associados à insônia é defini-la como uma desordem resultante do hiperalerta, o qual pode ser:

1. Fisiológico: temperatura, hormônios;
2. Cognitivo (pensamento dependente): ruminação de pensamentos à noite, preocupações, os quais podem agir como fatores predisponentes, precipitantes e perpetuantes (atenção seletivamente dirigida ao tempo (relógio), aos problemas de sono à noite e a suas conseqüências durante o dia);
3. Comportamental: práticas sono-inibidoras, como horários irregulares de deitar-levantar, uso de álcool, alimentação noturna copiosa, alimentos estimulantes (chá, café, chocolate, guaraná, coca-cola), assistir TV no quarto, etc.);
4. Neurocomportamental: a atividade elétrica do cérebro dos pacientes com insônia apresenta diferenças (apresenta aumento dos ritmos mais rápidos chamados beta), o que permite que acordem mais facilmente, tenham mais memória para os fatos ocorridos à noite e permite que o paciente volte mais facilmente a pensar em suas preocupações.

Tratamentos da insônia

O tratamento da insônia pode necessitar do concurso de outros profissionais. O paciente é visto por neurologistas, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, etc. O tratamento envolve a utilização de medicações, mas na maioria das vezes o primeiro passo é a retirada de remédios que estão sendo usados incorretamente.

No Departamento Neuro-Sono da Universidade Federal de São Paulo, por exemplo, o paciente é visto por um psicólogo, o qual iniciará uma terapia comportamental cognitiva específica para pessoas com insônia. Esta técnica consiste em medidas que visam organizar horários e hábitos do paciente que são incompatíveis com um sono saudável (uso de alimentos estimulantes, álcool, alimentação noturna copiosa, entre outros); abolir estímulos desagradáveis associados com a insônia, como por exemplo o quarto e a cama, que com os meses ou anos de insônia passam a ser um local de tortura e não de descanso e prazer, associados à recuperação de nossa vitalidade para o dia-a-dia; técnicas de relaxamento orientadas por fisioterapeutas; orientação cognitiva para redução de preocupações associadas ao sono ou ao horário de dormir. O paciente com insônia perde a confiança em sua capacidade de dormir, e muito freqüentemente acha que nunca mais conseguirá voltar a dormir como antes.

Um aspecto de extrema importância é a atenção às preocupações e tensões que o paciente esteja vivenciando. Esta é uma marca da insônia. O paciente precisa ser educado ou treinado a não ficar elaborando suas dificuldades próximo ao horário de dormir, ou ainda durante a noite, quando acorda. Todos acordam durante a noite, mas voltam a dormir quase que imediatamente, sem sequer lembrar disso no dia seguinte. O paciente com insônia “aproveita” esses despertares para se dedicar aos seus problemas.

Ao acordar, “tudo volta à cabeça”, dizem. O terapeuta envolvido com o paciente utilizará recursos para evitar que o paciente se envolva com suas preocupações diárias na hora de dormir. Assim, por exemplo, se o paciente acordar e não conseguir voltar a dormir brevemente, deverá sair da cama e ir a um outro recinto ler ou ouvir música. Não poderá aproveitar o tempo para planejar as coisas do seu trabalho. Aquele tempo tem que ficar bem claro para o cérebro que é para dormir. Com pouco tempo o paciente desaprende esta má prática e concilia o sono.

Ronco

Um sintoma muito característico de distúrbio de sono é o ronco. O ronco ainda hoje é interpretado popularmente como sinal de que o indivíduo dorme bem, mas é justamente o contrário. Quem ronca força sua musculatura respiratória para além de seus limites, e sobrecarrega o coração de trabalho. Ao longo do tempo, o indivíduo que ronca pode ficar hipertenso e/ou apresentar infarto do miocárdio ou derrame cerebral.

O ronco primário caracteriza-se pelo som alto emitido pela respiração durante o sono e pela ausência de apnéias, hipoventilação ou microdespertares. É reconhecido como precursor da síndrome da apnéia obstrutiva do sono. É extremante comum e acomete mais de 40% dos adultos, depois de 40 anos de idade. É promovido e intensificado quanto maior a queda do tônus muscular durante o sono e conseqüente diminuição do diâmetro da faringe (garganta). Isso gera um aumento na velocidade do ar, que pode promover a vibração de estruturas moles da garganta e provocar o conhecido som do ronco.

No passado, o ronco era encarado como motivo de riso, mas hoje passou a ser um problema social sério, que pode colocar um ponto final no relacionamento de muitos casais, ou ainda aumentar a chance do parceiro de desenvolver quadro de insônia e/ou depressão, embora não se constitua num motivo de incômodo para o próprio roncador.

Os sinais e/ou sintomas são: obesidade, memória, cognição, libido, disfunção erétil (impotência), pescoço grosso, perímetro abdominal elevado, boca pequena, queixo para traz, amígdalas grandes.

Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS)

A apnéia obstrutiva do sono caracteriza-se pela obstrução da via aérea ao nível da garganta durante o sono, levando a uma parada da respiração, que dura em média 20 segundos. Após esta parada no fluxo de ar para os pulmões, o paciente acorda, emitindo um ronco muito ruidoso.

A apnéia obstrutiva do sono pode ocorrer várias vezes durante a noite, havendo pacientes que apresentam uma a cada um ou dois minutos. Durante a apnéia, a oxigenação sangüínea pode cair a valores críticos, expondo o paciente a problemas cardíacos.

A apnéia obstrutiva do sono ocorre em cerca de 5% da população geral, mas esta cifra aumenta muito quando consideramos faixas etárias acima de 50 anos de idade, onde pode ocorrer em cerca de 30% ou mais dos indivíduos. Os homens são mais propensos a apresentar apnéia obstrutiva do sono. A suspeita de apnéia obstrutiva do sono depende da queixa de ronco e outras variáveis clínicas, como sonolência durante o dia, problemas de memória, pressão alta, alterações da glicose sangüínea, obesidade, queixo e/ou boca pequena (retrognatia), redução de libido e mesmo impotência.

Os aparelhos intra-orais vêm desempenhando um papel importante no tratamento de pacientes com quadro de SAOS de grau leve a moderada com índice de apnéia-hipopnéia de até 30 eventos por hora de sono. Esses dispositivos intra-orais são desenhados com a finalidade de aumentar o espaço aéreo faríngeo através da protrusão mandibular ou lingual e do aumento do tônus muscular, principalmente do músculo genioglosso. Essa promissora alternativa para o uso do aparelho tem tratado muitos pacientes com SAOS na última década em todo o mundo. Eles são indicados para tratamento de ronco simples, dos quadros leves e moderados de apnéia.

No geral, os distúrbios respiratórios do sono são acompanhados de sonolência excessiva diurna, cansaço, comprometimento da memória e atenção, falta de disposição, irritabilidade, quadros depressivos, aumento do risco de acidentes com automóveis. E ainda comprovadamente pode levar a perda cognitiva, queda na qualidade de vida, hipertensão, insulino-resistência, arritmia, infarto, acidentes vasculares cerebrais.

Em longo prazo, pacientes com apnéia obstrutiva do sono podem desenvolver doenças nas artérias, pois estão submetidos a uma inflamação subclínica (perceptível apenas através de exames laboratoriais), facilitando acúmulo de colesterol na parede das artérias, além de precipitar a ocorrência de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (derrame). Também pode se desenvolver a síndrome metabólica, que é a ocorrência de distúrbios dos lípides e glicose sangüínea, hipertensão arterial e aumento da circunferência abdominal. Quem apresenta esta síndrome tem uma tendência maior a ter infarto do miocárdio e AVC.

Síndrome das Pernas Inquietas

A síndrome das pernas inquietas é a mais comum das doenças do sono, da qual poucos ouviram falar. Afeta cerca de 7% da população e se caracteriza principalmente por uma profunda sensação desagradável nas pernas, nos ossos e, às vezes, como se fosse uma coceira ou friagem, choque, formigamento, e eventualmente dor. Estes sintomas são acompanhados de uma sensação de angústia e imensa necessidade de mover as pernas, ou ainda massageá-las, alongá-las ou mesmo espancá-las em algumas situações.

Os sintomas ocorrem principalmente na hora de se deitar, mas podem ocorrer em qualquer momento em que o indivíduo fica parado (sentado ou deitado), seja para descansar ou qualquer outra atividade que não exija movimentos. Os sintomas da síndrome das pernas inquietas podem ser tão intensos que o paciente não consegue iniciar o sono.

Alguns pacientes quando dormem apresentam abalos nas pernas (chutes) durante quase toda a noite. Isto não deve ser confundido com SPI, assim como não é SPI o comportamento de algumas pessoas caracterizado por movimentos repetitivos das pernas ou pés, os quais podem ser apenas maneirismos ou estratégias para aumentar o grau de alerta após uma noite mal dormida.

Sono insuficiente

O sono insuficiente é uma doença decorrente do comportamento do próprio indivíduo, que voluntariamente reduz seu período de sono. As causas são muito variadas para tal comportamento, mas é comum a tentativa de conciliar o trabalho diurno com o estudo noturno. A pessoa passa a dormir menos que o necessário para suas necessidades de sono, e após algum tempo começa a manifestar sonolência diurna, falta de atenção e memória, cochilos indesejáveis, mau rendimento escolar e no trabalho, por exemplo. A solução é simples: deve-se dormir mais.

O atraso de fase do sono caracteriza-se pelo atraso no horário de dormir, ou seja, são pessoas que tendem a dormir muito tarde, normalmente após as 2 horas da madrugada. Como não conseguem dormir mais cedo, são confundidos com os portadores de insônia.

EXAMES DO SONO

Polissonografia

 O exame é realizado durante uma noite inteira de sono. O paciente é encaminhado ao laboratório de sono, onde vários fios são conectados ao paciente em um computador que registra todos os fenômenos importantes relacionados ao sono. O exame fornece dados claros sobre as fases de sono pelas quais o indivíduo passou naquela noite, sobre o padrão respiratório, evidenciando a presença de ronco e/ou apnéia, sobre quantas vezes o indivíduo despertou, sobre como variou a oxigenação do sangue durante toda a noite, sobre a presença e tipo de arritmias cardíacas, sobre movimentos das pernas, etc.

Embora a polissonografia seja atualmente o exame padrão para o diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono (ronco e apnéia), infelizmente ainda tem custo elevado, requer pessoal altamente treinado, equipamentos sofisticados e toma uma ou mais noites inteiras de gravação, o que muitas vezes dificulta e atrasa o diagnóstico. A vantagem desse exame é que faz diagnóstico diferencial entre a síndrome da apnéia obstrutiva do sono e outros distúrbios do sono com quadros clínicos semelhantes, como apnéia central, síndrome dos movimentos periódicos dos membros e narcolepsia.

Tipos de Tratamentos

Os tratamentos atuais para os Distúrbios do Sono incluem: procedimentos cirúrgicos; técnicas pouco invasivas como os aparelhos intra-orais e CPAP (Contínuos Positive Airway Pressure), mudanças comportamentais, conhecidas como Higiene do Sono; algumas opções medicamentosas; redução e controle do peso;

Cirurgia

O planejamento cirúrgico deve-se iniciar com uma minuciosa investigação da possível região ou regiões de obstrução da via aérea durante o sono. Três segmentos podem estar envolvidos: nariz, o palato mole (céu da boca) e a base da língua. O especialista do sono escolhe uma técnica cirúrgica específica que trate da estabilização da via aérea em cada área, após a identificação da região potencialmente mais propensa à obstrução durante o sono.

Aparelho Intra-Oral

Aparelho intra-oral é uma designação genérica bastante utilizada na medicina do sono para se referir aos vários modelos de aparelhos, que inseridos no interior da cavidade oral durante o sono, alteram a posição da mandíbula, o tônus muscular da língua, do palato mole e outras estruturas musculares. O objetivo desse tratamento é de inibir e aliviar o ronco, diminuir o número de ocorrências de hipopnéias e das apnéias obstrutivas do sono.

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

O CPAP é um equipamento capaz de evitar o colapso da via aérea, baseado na emissão contínua de ar sob pressão positiva. Este é o tratamento de primeira escolha pelos especialistas, indicado para 85% dos pacientes por causa da sua eficácia e pelo alívio instantâneo para a maioria dos pacientes.

Higiene do Sono (Terapia Comportamental)

A Higiene do Sono não é um tratamento específico, mas um conjunto de regras comportamentais que quando observadas pelo paciente durante o dia, pode potencializar o sucesso de qualquer outro tratamento. Isso vem sendo utilizado nos últimos 30 anos de desenvolvimento da medicina do sono.

Um estilo de vida saudável pode resumir a higiene do sono, incluindo a abstinência ao fumo e ao álcool, uma dieta balanceada e pouco calórica associada a exercícios físicos orientados e rotineiros que estimulam a perda de peso e melhoram a qualidade de vida do paciente.

É importante que o paciente defina, dentro da sua rotina, o horário de deitar-se e levantar-se com um número de horas de sono adequadas por noite, uma vez que a privação de sono afeta o paciente com distúrbio em pelo menos duas maneiras: aumenta a sonolência diurna e diminui a qualidade de funcionamento do drive respiratório, o que piora o quadro.

A posição do corpo durante o sono também se constitui em uma das orientações dentro do conjunto da higiene do sono. Em muitos pacientes, a freqüência de eventos dos distúrbios é maior durante o sono na posição supina do que em decúbito lateral. Tem sido demonstrado que a colapsabilidade (tendência a obstrução) da via aérea não está imediatamente relacionada aos estágios, mas sim a posição do corpo durante o sono, que pode ser critica durante o Sono REM (quando o corpo se encontra relaxado). Com evidência disso, a pressão utilizada nos CPAPs para pacientes em decúbito dorsal tem que ser maior que aquela utilizada para no mesmo paciente em decúbito lateral.

A conscientização do paciente com o seu problema de saúde e seu empenho em mudar alguns hábitos diários no sentido de melhorar seu quadro clínico, tem sido demonstrada como parte importante em qualquer tipo de estratégia escolhida no tratamento.

Perda e controle do Peso

O aumento de peso é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento dos distúrbios, principalmente porque o acúmulo de tecido adiposo nas paredes da faringe diminui seu diâmetro, o que promove com mais facilidade a obstrução da faringe (garganta) durante o sono.

A perda de peso deve ser recomendada a todos os pacientes com distúrbios do sono com IMC acima de 25 kg/m². Uma perda de 10% no peso já promove melhoras no quadro clínico. Infelizmente somente de 5 a 10% dos pacientes que conseguem redução de peso, mantêm essa perda a médio e longo prazo.

Estágios do Sono

Estágio 1. Fechar os olhos é o primeiro passo para o estágio ou fase 1 do sono se iniciar. Este estágio representa a transição da vigília para o sono e pode durar de alguns segundos até três minutos.

O primeiro estágio é caracterizado por relaxamento muscular, respiração uniforme, movimentos oculares lentos e intermitentes. O eletroencefalograma mostra uma atividade cerebral mais lenta comparado ao estado de vigília. Grande parte das pessoas diz ter consciência nesta fase e podem registrar os sons que ocorrem no ambiente e lembrar-se deles depois, por isso é considerado um estágio de quase sono ou mesmo de transição.

Estágio 2. Neste estágio requer um estímulo mais forte para que o indivíduo desperte. Essa fase ocorre ao longo da noite, somando de 45% a 55% do tempo total do sono.

Estágio 3 e 4. O estágio 3 dura apenas alguns minutos, constituindo de 3% a 8% do tempo de sono e é considerado um estado de transição para o estágio 4. Na quarta fase, há uma diminuição dos débitos cardíacos, freqüência cardíaca e a pressão arterial média.

Estágio REM. O sono REM tem seu primeiro período na noite de sono cerca de 60 a 90 minutos após ter iniciado o sono. Este estágio é caracterizado pelos movimentos rápidos dos olhos, ocorre em ciclos de 90 minutos em um adulto jovem e a cada ciclo a duração tende a aumentar, o que resulta em maior quantidade de sono REM no final da noite.

É no estado de sono REM que habitualmente acontece a maior parte dos sonhos, podendo ser definido como uma fase em que todos os músculos do organismo, exceto o diafragma e músculos oculares, encontram-se em extremo relaxamento (hipotônicos).