Dr. Neudson Alcântara

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Médico com Residência em Clínica Médica e Neurologia pela Universidade Federal do Ceará.

quinta-feira, 24 de março de 2011

Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)

O que é ELA?

O primeiro passo para você conhecer melhor a esclerose lateral amiotrófica,
e principalmente entender seus mecanismos e forma de atuação, é saber o que
significa.E não esqueça: a qualidade de informação é a principal ferramenta
para se conviver com esse tipo de doença.


O que significa ELA?

ELA é a abreviatura de Esclerose Lateral Amiotrófica, uma doença cujo
significado vem contido no próprio nome:

• Esclerose significa endurecimento,
• Lateral, porque a doença começa geralmente em um dos lados do corpo,
• Amiotrófica, porque resulta na atrofia do músculo. Ou seja, o volume real do
tecido muscular diminui.


Qual a característica principal da esclerose lateral amiotrófica?

A degeneração progressiva dos neurônios motores no cérebro (neurônios motores superiores) e na medula espinhal (neurônios motores inferiores), ou seja, estes neurônios perdem sua capacidade de funcionar adequadamente (transmitir os impulsos nervosos).


O que são neurônios motores?

Primeiro, é importante saber que neurônio é uma célula nervosa especializada, diferente das outras células do corpo humano porque apresenta extensões q ue realizam funções especiais. No caso dos neurônios motores, eles são responsáveis pelos movimentos de contração e relaxamento muscular.


O que essa degeneração provoca?

Quando os neurônios motores não podem mais enviar impulsos para os músculos, começa a ocorrer uma atrofia muscular, seguida de fraqueza muscular crescente. No caso da ELA, compromete o 1º neurônio superior e o 2º neurônio inferior.


Quais são as partes do corpo que a doença não afeta?

O raciocínio intelectual, a visão, a audição, o paladar, o olfato e o tato. Na maioria dos casos, a esclerose lateral amiotrófica não afeta as funções sexual, intestinal e vesical.


Quem tem mais probabilidade de desenvolver ELA?


Segundo pesquisas, a ELA se desenvolve mais em homens do que em mulheres, mais em brancos do que em negros, e geralmente está associada à faixa etária acima de 60 anos.


Como o paciente com ELA costuma reagir em relação ao seu dia-a-dia?

Geralmente, os pacientes com ELA se cercam de pessoas ligadas à vida, raramente ficam deprimidos, são pessoas especiais e apaixonantes, buscam esclarecimento e novas possibilidades de tratamento para a doença, e principalmente lutam constantemente pela dignidade de vida.

História da doença

Apesar de ser uma doença rara e complexa, a Esclerose Lateral Amiotrófica já era estudada desde o século passado.

Os indícios de um mal que causava paralisia progressiva dos membros e da língua nas pessoas começou a se configurar em 1830, ao ser retratado por Sir Charles Bell, famoso anatomista e cirurgião britânico.

Já em 1848, François Aran, famoso clínico e autor de textos médicos, descreveu uma nova síndrome, caracterizada por fraqueza muscular progressiva de natureza neurológica.

Para a literatura médica, o ano de 1853 acenou com o primeiro caso reconhecível de ELA: o de Prosper Laconte, dono de um circo francês.

Mas somente 16 anos depois, em 1869, as características essenciais para o reconhecimento da ELA foram determinadas, após uma série de estudos realizados por dois médicos franceses: Joffroy e Jean-Martin Charcot; este, primeiro professor de neurologia na Salpêtrière.

O Dr. Charcot foi o primeiro a ligar os sintomas com um grupo de células especificamente afetados pela doença - os neurônios motores. Também coube a Charcot a descrição da paralisia bulbar progressiva (PBP) e da esclerose lateral primária (ELP), consideradas por ele distintas da esclerose lateral amiotrófica.

Várias pesquisas foram realizadas por inúmeros médicos e cientistas, na tentativa de avançar sobre os conhecimentos da doença.

Foi assim que, em 1933, Brain introduziu o termo doença do neurônio motor (DNM) para todas essas doenças, aparentemente distintas. E foi também Brain, junto com outro médico de nome Walton que, em 1939, consideraram DNM e ELA sinônimos.

Causa / Sintomas

O que causa a Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)?


Até o momento, não se conhece a causa específica desta doença. Existe sim, a possibilidade de causas multifatoriais onde estariam envolvidos um componente genético, a idade e algumas substâncias do meio ambiente. Mas, a princípio, não se conhece nenhum fator que predisponha à ELA, nem como é possível prevenir o desenvolvimento da doença.


O que as pesquisas vêm detectando?

Os últimos experimentos realizados com camundongos, alguns deles com quadro clínico semelhante ao de ELA nos humanos, têm permitido entender melhor o porquê da lesão da célula nervosa. Parece que a falta de uma proteína denominada parvalbumina é a chave essencial para este processo de morte celular.


Quais são os pontos necessários para o estudo clínico da doença?

No caso de ELA, o diagnóstico precoce e o tratamento.


Existe algum tipo de diagnóstico precoce que oriente os médicos quando do ínicio da doença?
Não. Esse é o principal motivo pelo qual a ELA quase sempre não é diagnosticada em sua fase inicial. Por outro lado, a Ciência busca tal "marcador" (que funcione como uma "pista" para o médico, dizendo se a pessoa pode ou não vir a desenvolver ELA), pois sabe que o ideal para combater a doença é iniciar o tratamento antes do primeiro neurônio morto.


Quanto tempo, em média, leva para se fazer um diagnóstico correto da doença?

Atualmente, levam-se de 10 a 11 meses, do primeiro sintoma à confirmação do diagnóstico. A falta de conhecimento faz com que o paciente procure primeiro um ortopedista. Para se ter uma idéia, nesse espaço de tempo (de 10 a 11 meses) o paciente passa, em média, por 4 médicos; dois deles, ortopedistas.



SINTOMAS


Qual é o primeiro sintoma que caracteriza a ELA?

A fraqueza muscular.


O que esse sintoma desencadeia?

Essa fraqueza muscular é progressiva, seguida da deterioração dos músculos (amiotrófica), começando nas extremidades, usualmente em um lado do corpo (lateral). Dentro do corpo, as células nervosas envelhecem (esclerose) e os nervos envolvidos morrem, deixando o paciente cada vez mais limitado.


Existem outros sintomas que acompanham a fraqueza?

Sim. São eles: fasciculação (tremor do músculo), reflexos exaltados, atrofia, espasticidade e diminuição da sensibilidade. E de todos os sintomas, o mais freqüente é a cãibra.


Como a ELA começa a se manifestar?

Geralmente, a ELA começa pelos membros superiores; eventualmente, pelos membros inferiores.


Existe uma forma mais agressiva de ELA?

Sim, quando ocorre a paralisia bulbar progressiva (ataca a língua e a glote). Com isso, o paciente deixa de mastigar e falar, passando a diminuir rapidamente de peso.


Quais são os fatores de risco para alguém desenvolver ELA?

Os fatores de risco, com efeito cumulativo (quanto mais características, maior a probabilidade) são: pertencer ao sexo masculino, desempenhar atividade física intensa, ter sofrido algum tipo de trauma mecânico, ter sido vítima de choque elétrico.
Doenças do Neurônio Motor

O que é Doença do Neurônio Motor?
Doença do neurônio motor é um subgrupo de doenças da unidade motora. Defeitos na unidade motora podem afetar o nervo ou o músculo.

Neste caso, uma doença do neurônio motor é um defeito geral na maneira pela qual um neurônio motor interage com seu músculo associado. Isto pode ser uma disfunção do neurônio em si, ou dos neurônios do tronco superior que influenciam diretamente sua ação.


A ELA pode ser considerada um distúrbio?

Não. A esclerose lateral amiotrófica é uma doença do neurônio motor, e não apenas um distúrbio, porque apresenta um conjunto específico de sinais e sintomas.


Isso acaba dificultando um diagnóstico da doença num curto espaço de tempo?
Sim. O que costuma dificultar o médico no diagnóstico da doenca é a semelhança dos sintomas da ELA com outras doenças do Neurônio Motor. Tais doenças são caracterizadas pelos subconjuntos de sintomas da ELA. Além disso, alguns grupos de nervos que são afetados na ELA são também afetados nestas doenças.
O Sistema Nervoso

De que forma é composto o sistema nervoso?
O sistema nervoso é considerado como dois sistemas anatômicos: o Sistema Nervoso Central e o Sistema Nervoso Periférico.

O Sistema Nervoso Central envolve o cérebro e a medula espinhal. É a parte do sistema nervoso que processa as informações.

Já o Sistema Nervoso Periférico inclui todos os nervos fora do Sistema Nervoso Central, e é a parte do sistema nervoso que recebe as informações e permite que o corpo responda de acordo. Além disso, o Sistema Nervoso pode ser descrito com base em suas funções ou sua distribuição espacial no corpo.


Como se comporta a distribuição funcional do sistema nervoso?
Em relação à parte funcional, existem dois tipos de vias neurais para receber e enviar informações. São as chamadas vias aferentes e eferentes.


O que são nervos aferentes? Os nervos aferentes são aqueles afetados por seus arredores, e conhecidos como neurônios sensoriais. Eles sentem o ambiente (tal como dor, calor, pressão) e quaisquer alterações no ambiente, e informam ao Sistema Nervoso Central.


E nervos eferentes?
Os nervos eferentes produzem efeitos em seus arredores e são constituídos pelos neurônios motores.


Qual a função de um nervo eferente?
Depois que o Sistema Nervoso Central recebe as informações dos neurônios sensoriais, o cérebro decide o que fazer a seguir. Ele transmite esta decisão para o restante do corpo via nervos eferentes; estes, por sua vez, entre outras ações, são responsáveis pelos movimentos de contração e relaxamento muscular.


Que parte do sistema nervoso é afetado pela ELA?Na ELA, somente o sistema eferente (neurônios motores) deteriora-se. Todas as funções sensoriais e intelectuais do paciente permanecem intactas.


E quanto à distribuição espacial dos neurônios?A distribuição espacial dos neurônios motores pode ser descrita pela sua posição no corpo. Eles são comumente conhecidos como Neurônios Motores Inferiores (NMI) e Neurônios Motores Superioes (NMS).


De que forma os NMI podem se apresentar?Os NMI podem estar sob a forma de nervos espinhais. Eles se estendem da espinha para áreas e todo o tronco e membro. Eles podem também estar sob a forma de nervos cranianos que originam-se na extremidade superior da medula espinhal e ligam-se aos músculos em várias regiões da cabeça, incluindo a boca, garganta, olhos e face.


E os NMS?Os NMS originam-se na parte frontal do cérebro (o córtex motor) e estendem-se até a extremidade superior da medula espinhal (pirâmide) ou promovem sinapse com os NMI da medula espinhal. Os NMS que se conectam aos nervos cranianos não entram na medula espinhal, porém estão presentes dentro do cérebro.

Avanços nas pesquisas

Quais são os principais esforços de pesquisa na esclerose lateral amiotrófica?
Os esforços de pesquisa sobre a esclerose lateral amiotrófica aumentaram substancialmente nos últimos 5 anos. A causa e o tratamento da esclerose lateral amiotrófica têm sido as principais áreas de estudo de muitos grupos na América do Norte, Europa e em todo o mundo.

Grande parte do impulso de pesquisa decorreu da descoberta da mutação do gene SOD1 em uma pequena proporção de pacientes com esclerose lateral amiotrófica familiar.

As evidências de neurotoxicidade do glutamato na esclerose lateral amiotrófica foram a base do teste do riluzol, a primeira droga aprovada para o tratamento da esclerose lateral amiotrófica.


Por que a descoberta da mutação de SOD1 é importante, se apenas 2% a 3% dos pacientes com esclerose lateral amiotrófica apresentam essa mutação?
Embora as mutações de SOD1 tenham sido encontradas em uma minoria de pacientes com esclerose lateral amiotrófica (20% a 30% dos 10% de pacientes com esclerose lateral amiotrófica familiar), a doença comporta-se essencialmente do mesmo modo nos 97% a 98% dos pacientes sem a mutação.

Espera-se que a compreensão do mecanismo de degeneração do neurônio motor nos pacientes com mutações de SOD1 explique por que os neurônios degeneram em pacientes sem a mutação.


O que os estudos sobre as mutações de SOD1 revelaram sobre a causa e tratamento potencial da esclerose lateral amiotrófica?
Os experimentos com camundongos desenvolvidos por engenharia genética, em que a mutação de SOD1 apresenta hiperexpressão, sugerem que a proteína que sofreu mutação seja tóxica para os neurônios motores e cause sua morte. O bloqueio dessa neurotoxicidade em pacientes pode prevenir a degeneração do neurônio motor.

Os estudos terapêuticos com esses camundongos demonstraram que a vitamina E pode retardar o início da doença e o riluzol ou gabapentina pode prolongar a sobrevida. Isso corrobora a eficácia do riluzol e fornece um modelo para estudar outros tratamentos medicamentosos.


Qual das hipóteses da etiologia da esclerose lateral amiotrófica (por exemplo, toxicidade do glutamato, lesão oxidativa, deficiência do fator neutrotrófico, lesão auto-imune, infecção viral) é corroborada por evidências que mais chamam a atenção?
Tanto os estudos experimentais em animais, como os estudos em pacientes com esclerose lateral amiotrófica sugerem que a excitotoxicidade por glutamato e a lesão oxidativa desempenham papéis relevantes na causa da esclerose lateral amiotrófica.

Esses dois mecanismos podem ocorrer juntos e interagir, causando um ciclo vicioso de degeneração do neurônio motor e morte.


Como a excitotoxicidade do glutamato e a lesão oxidativa interagem e exercem seus efeitos deletérios?
O excesso de glutamato fora do neurônio motor (por causa da remoção deficiente) permite que um excesso de cálcio penetre na célula, o que desencadeia uma cascata dos processos prejudiciais, incluindo a lesão oxidativa.

A lesão oxidativa lesa as membranas dos neurônios e afeta as várias funções celulares, incluindo a remoção do glutamato, e resulta em mais excitotoxicidade.


Que papel desempenham os fatores neurotróficos no tratamento da esclerose lateral amiotrófica?
Embora não seja provável que os fatores neurotróficos sejam deficientes na esclerose lateral amiotrófica, sua administração provavelmente melhora a viabilidade neuronal e a capacidade regenerativa.

Vários fatores neurotróficos, incluindo o fator neurotrófico ciliar (CNTF), o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) e o fator de crescimento semelhante à insulina (miotrofina), retardaram eficazmente a degeneração dos neurônios motores em modelos animais de esclerose lateral amiotrófica, como camundongo cambaleante.

Os estudos clínicos baseados nesses estudos em animais demonstraram um benefício do BDNF e miotrofina em pacientes com esclerose lateral amiotrófica.


Qual é o futuro da pesquisa da esclerose lateral amiotrófica?
Muito ainda precisa ser descoberto dos mecanismos da degeneração do neurônio motor e modos de interrompê-la. O uso de modelos animais e tecido humano continuará a ser indispensável nessas pesquisas.

O desenvolvimento de drogas não-tóxicas para bloquear a neurotoxicidade do glutamato e lesão oxidativa interromperá potencialmente o processo da doença em um estágio precoce.

O tratamento de combinação com fatores neurotróficos múltiplos possivelmente será mais eficaz que a monoterapia na prevenção da degeneração do neurônio motor.


Profissionais Envolvidos

Uma vez feito o diagnóstico, uma equipe de profissionais da saúde entra em cena para acompanhar a melhora da qualidade de vida do paciente, incluindo monitorização da ingestão de alimentos e líquidos, cuidados respiratórios, hidratação, controle de hipersalivação, constipação e micção, assim como maiores cuidados pessoais, tais como, apoio emocional, manutenção e controle da dor. Veja abaixo quais são esses profissionais e como eles podem auxiliar o paciente com ELA.


Fonoaudiólogo
A atuação de um fonoaudiólogo é essencial, uma vez que a comunicação oral se desintegra durante a doença. O fonoaudiólogo instrui o paciente como preservar sua fala o maior tempo possível, e juntamente com o paciente planejam novos métodos de comunicação (por exemplo, utilizando uma caneta e papel, ou fazendo sinais com as pálpebras). Eles podem também explicar ao paciente como funciona o trato vocal. Ensinando o paciente sobre todos os aspectos da doença, irá permitir-lhes sentir maior controle sobre suas vidas e bem-estar. Finalmente, o fonoaudiólogo pode também desenvolver métodos de alimentação, uma vez que a deglutição torna-se um problema.


Fisioterapeuta
Esse profissional trabalha com toda a família, porque as demandas emocionais desenvolvem-se quase que subitamente. Lembre-se, a capacidade funcional de um paciente pode ser reduzida rapidamente de semana para semama, deixando pouco tempo para a total aceitação e entendimento do que está lhe acontecendo.


Nutricionista
O nutricionista orienta sobre a escolha dos alimentos e sua forma mais aceitável, tanto para o paciente como para sua família. Além disso, também são úteis em fornecer informações sobre alimentação enteral, caso seja recomendado uma gastrostomia.


Assistente Social
A assistente social é também útil, não apenas para apoio emocional do paciente, como também para membros da família. Além disso, a assistente social também fornece informações sobre auxílio financeiro e assistência nos benefícios sociais.

Um comentário:

  1. Boa tarde, tenho tido algumas fasciculações em mão e MSD, quando devo me preocupar e procurar um neurologista? Tenho um grau de ansiedade elevado. Obrigado!! Elas são esporádicas e já percebo de 2 anos pra cá mas tem se tornado mais frequentes.

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